Введение

Развитие инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), остаётся одной из наиболее острых проблем и приобретает всё большее медицинское и социальное значение [1, 2]. Обеспечение качества и безопасности внутренней среды помещений различного назначения в медицинских организациях стационарного типа приобрело особую актуальность в период пандемии COVID-19, поскольку в стране за короткий период было развёрнуто более 140 тыс. коек для инфицированных пациентов, и остаётся весьма значимым в настоящее время [3, 4].

По набору факторов и условиям пребывания лечебные здания и помещения могут быть отнесены к специальным видам жилища. В то же время предыдущие научные работы выявили, что помещения медицинских организаций стационарного типа (МОСТ) представляют собой зоны повышенного риска из-за совокупности неблагоприятных факторов внутрибольничной среды как биологической, так и физико-химической природы [5–8]. Это определяет необходимость соблюдения строгих санитарно-эпидемиологических требований, направленных, с одной стороны, на обеспечение безопасной среды для больных, а с другой – на создание оптимальных условий труда для медицинского персонала [9].

Качество и безопасность внутрибольничной среды обеспечиваются в первую очередь максимально возможным учётом и контролем при проектировании, строительстве и эксплуатации зданий МОСТ всех негативных и положительных факторов как объективной, так и социально-субъективной природы (организация лечебно-диагностического процесса, укомплектованность штата и квалификация медицинского персонала и др.), воздействующих на пациентов и медицинский персонал.

В связи с этим основная цель работы заключалась в обосновании приоритетных индикаторов качества и безопасности внутрибольничной среды для помещений МОСТ различного функционального назначения.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели проведены комплексные натурные исследования качества и безопасности внутренней среды помещений МОСТ различного функционального назначения и выполнена экспертная оценка влияния факторов внутрибольничной среды на процессы выздоровления пациентов и здоровье персонала.

В качестве объектов натурных наблюдений были выбраны здания городской клинической больницы, лечебные корпуса научно-исследовательского института и помещения родильного дома. Проведено обследование 98 помещений различного назначения, в том числе лечебных палат (28), операционных блоков, процедурных и перевязочных (16), диагностических и лабораторных кабинетов (25), физиотерапевтических помещений (10), служебных кабинетов (7), вспомогательных помещений – коридоров, буфетов, пищеблоков (9).

Комплексная гигиеническая оценка качества и безопасности внутрибольничной среды включала:

Замеры осуществляли в помещениях разного целевого назначения: палатах для пациентов, операционных, процедурных и перевязочных, кабинетах физиотерапии, лабораторной диагностики, в коридорах, столовых, кухнях и др.

Для оценки влияния факторов внутрибольничной среды на выздоровление пациентов и здоровье персонала использовали метод экспертной оценки [10, 11]. При организации экспертной оценки была поставлена цель оценить значимость отдельных факторов в формировании качества и безопасности внутрибольничной среды, опираясь на опыт и знания группы высококвалифицированных специалистов.

Комплекс индикаторов, учитываемых при оценке качества среды, а также необходимую степень детализации средообразующих факторов выбирали в соответствии с задачами исследования, спецификой оцениваемого объекта и результатами комплексной гигиенической оценки МОСТ, проведённой на первых этапах работы.

В наших исследованиях система индикаторов, формирующих качество и безопасность больничной среды, состояла из четырёх блоков:

Кроме того, для каждого индикатора третьего блока проведена экспертная оценка значимости составляющих его элементов.

Для оценки влияния различных факторов МОСТ на здоровье пациентов и персонала была сформирована группа экспертов из 23 человек – специалистов в области больничной гигиены, врачей-клиницистов с большим стажем работы в стационарах, архитекторов, проектировщиков и специалистов по созданию новых инженерно-строительных систем и оборудования для лечебных учреждений.

Для оценки значимости факторов была принята пятибалльная шкала. Эксперты оценивали факторы по убыванию их гигиенической значимости. При этом 5 баллов получал фактор, имеющий наибольшую гигиеническую значимость. Далее баллы по каждому фактору суммировали и определяли среднее арифметическое значение балльной оценки и его ошибку.

При ранжировании наиболее значимый фактор, имеющий наибольший средний балл, получал ранг 1, наименее значимый – последний.

Все исследования выполнены с использованием метрологически аттестованного оборудования. Для статистической обработки результатов использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты

Обобщённые результаты натурных исследований физических и химических факторов, воздействующих на пациентов и персонал в различных типах помещений МОСТ, представлены в табл. 1, отражающей диапазоны значений изучаемых факторов.

Основными физическими факторами, формирующими качество, безопасность и комфортность внутрибольничной среды и в связи с этим требующими постоянного контроля соблюдения санитарно-гигиенических нормативов, являются микроклиматические параметры, шумовой режим в помещениях, ЭМИ разного частотного диапазона и световая среда. При этом гигиеническая значимость данных факторов в разных по функциональному назначению помещениях МОСТ различна.

Наши исследования выявили, что наиболее частые превышения нормативов температуры наблюдаются в кабинетах диагностики и физиотерапии как в жаркое, так и в холодное время года. Важность контроля этого параметра высока и в больничных палатах. В этих же помещениях зафиксированы наиболее высокие уровни шума. При этом если в палатах главным источником шума выступает речь, то в лабораторных и физиотерапевтических помещениях – функционирующее оборудование. Также установлено, что именно в физиотерапевтических и диагностических кабинетах и пациенты, и медицинский персонал подвергаются наибольшему воздействию электромагнитного излучения.

Анализ условий освещения продемонстрировал, что показатели естественного света и искусственной освещённости в изученных пространствах соответствуют установленным нормативам с учётом специфики использования каждого помещения. Тем не менее установлено, что показатель пульсации света – параметр, отрицательно сказывающийся на зрительном восприятии сотрудников и посетителей, превышает допустимые уровни в 1,5 раза и более в 60% обследованных помещений, где используются люминесцентные лампы.

Одним из физических факторов, вызывающих воздушный дискомфорт в помещениях, является деионизация воздуха. В воздухе большинства обследованных помещений концентрация лёгких ионов, как положительно заряженных, так и имеющих отрицательный заряд, была либо нулевой, либо ниже минимально необходимой. Особенно острая нехватка ионизированного воздуха наблюдалась в больничных палатах, ряде кабинетов для процедур, а также в административных помещениях, где отсутствует вентиляция.

Анализ химического состава воздуха в исследованных комнатах выявил присутствие свыше полусотни различных летучих органических соединений (ЛОС). Концентрации идентифицированных веществ не превышали гигиенических нормативов, установленных для атмосферного воздуха населённых мест. Поскольку более 70% обнаруженных веществ не имеют установленных ПДК, степень многокомпонентного химического загрязнения воздуха внутри помещений МОСТ определяли по показателям суммарного содержания ЛОС в воздушной среде. Суммарное содержание ЛОС в воздухе не может в полной мере быть показателем риска для здоровья, связанного с химическим загрязнением, однако этот параметр широко применяется в научных исследованиях как инструмент для определения уровня общей химической загрязнённости воздушной среды внутри зданий [12–17].

Анализ полученных данных показал наибольшую концентрацию химических веществ в воздухе палат, кабинетов диагностики и подсобных комнат. Ключевую роль в общем химическом загрязнении воздуха изученных зон играют этанол, этилацетат, ацетон, пропилацетат, уксусная кислота, дихлор- и тетрахлорметаны, а также терпеновые углеводороды. Это свидетельствует о присутствии в медицинских учреждениях дополнительных источников химического загрязнения атмосферы – дезинфицирующих растворов, фармацевтических препаратов, а также медицинского оборудования и инструментов, применяемых в терапевтических процедурах и для обеспечения благоприятных условий в помещениях.

Микробиологические исследования показали, что воздушная среда и предметы, с которыми контактируют больные и персонал в помещениях МОСТ, не контаминированы патогенными микроорганизмами. Тем не менее практически во всех отобранных пробах воздуха и смывах были обнаружены условно патогенные микроорганизмы.

Максимальная концентрация бактерий в воздушной среде зафиксирована в палатах для пациентов и кабинетах для проведения лечебных и диагностических процедур. В этих зонах выявлены повышенные показатели общего микробного числа (ОМЧ) и значительное содержание стафилококков (табл. 2).

Результаты исследования смывов также показали наибольшее бактериальное загрязнение поверхностей и предметов, как и воздуха, в лечебных палатах (табл. 3).

Микологические исследования показали отсутствие в обследованных помещениях МОСТ видимых следов грибкового поражения стен, пола, потолков. Содержание микроскопических плесневых грибов в воздухе разных по функциональному назначению помещений составило от 0 до 280 КОЕ/м³, дрожжевых грибов рода Candida – от 0 до 450 КОЕ/м³. Идентифицированные плесневые грибы относились главным образом к следующим родам: Penicillium, Aspergillus, Mucor и Cladosporium.

Самые низкие концентрации микроскопических грибов зарегистрированы в воздухе операционных блоков, манипуляционных и перевязочных кабинетов (от 0 до 40 КОЕ/м³). В то же время максимальные концентрации грибов обнаружены в физиотерапевтических кабинетах и палатах стационара.

Вирусологические исследования показали наибольшую обсеменённость поверхностей вирусами различных групп в лечебных палатах. Были выделены все исследуемые группы вирусов, при этом частота обнаружения в смывах составила: аденовирусы – 10%, энтеровирусы – 2%, астровирусы – 2%. В 8% смывов были обнаружены колифаги, рассматриваемые как косвенные показатели вирусного загрязнения. Также аденовирусы выделены в диагностических лабораторных (4%) и вспомогательных помещениях (14%), вирусы других групп не обнаружены.

Комплексная оценка внутренней среды различных по назначению помещений МОСТ позволила выявить в условиях внутрибольничной среды широкий спектр физических, химических и биологических факторов, влияющих на пациента и медицинский персонал и имеющих различную гигиеническую значимость.

Приоритетное влияние изучаемого комплекса факторов внутрибольничной среды на выздоровление пациентов и здоровье персонала выявляли методом экспертной оценки. Была поставлена цель оценить значимость отдельных факторов в формировании качества и безопасности внутрибольничной среды, опираясь на опыт и знания группы высококвалифицированных специалистов.

Результаты экспертной оценки влияния факторов больничной среды на процессы восстановления здоровья пациентов представлены в табл. 4.

По мнению экспертов, для оценки эколого-гигиенической безопасности территории, где находится медицинское учреждение, наиболее значимыми для здоровья пациентов показателями являются: ранг I (первое место по значимости) – химическое загрязнение воздуха в районе размещения здания (средняя оценка 4,7 балла с погрешностью ± 0,11); на ранг II – уровень шума, создаваемого внешними источниками (3,8 ± 0,22 балла); ранг III – отсутствие больничной территории и рекреационных зон (3,7 ± 0,22 балла); ранг IV – наличие внешних источников электромагнитного излучения промышленной частоты (3,3 ± 0,22 балла); ранг V – радиационный фон (3,2 ± 0,28 балла). Наименьшее влияние на формирование благоприятных условий для здоровья пациентов оказывает месторасположение больницы (в порядке убывания): плохая транспортная доступность, близость крупных транспортных магистралей, удалённость от центра города и места жительства.

Сравнительный анализ результатов экспертной оценки влияния района размещения здания МОСТ на самочувствие персонала показал, что наиболее значимыми факторами являются: ранг I – химическое загрязнение воздуха в районе размещения здания (4,8 ± 0,11 балла); ранг II – внешний шум (4 ± 0,22 балла); ранг III – наличие внешних источников электромагнитного излучения РЧ- и СВЧ-диапазонов (1,9 ± 0,17 балла); ранг IV – радиационный фон (3,8 ± 0,28 балла). Наименьшее влияние на формирование благоприятных условий для здоровья и самочувствие персонала в отличие от пациентов оказывает отсутствие больничной территории и рекреационных зон.

При инженерно-строительной характеристике зданий МОСТ основными факторами оценки влияния на пациентов и персонал, по мнению экспертов, являются: 1) безопасность строительных и отделочных материалов (4,6 ± 0,12 и 4,5 ± 0,17 балла соответственно); 2) недостаточный состав и площадь помещений (4 ± 0,28 балла); 3) отсутствие систем вентиляции и кондиционирования воздуха (3,8 ± 0,22 и 4,1 ± 0,17 балла соответственно).

По мнению экспертов, основными индикаторами, определяющими качество и безопасность внутренней среды в помещениях МОСТ, следовательно, влияющими на выздоровление пациентов, выступают: обсеменённость воздуха бактериями, вирусами и грибами (4,7 ± 0,22 балла) – первое место; параметры температуры и влажности в помещениях (4,4 ± 0,17 балла) – второе место; наличие химических загрязнителей в воздухе (4,3 ± 0,11 балла) – третье место; воздействие ионизирующего излучения (4,2 ± 0,28 балла) – четвёртое место. Следующие места занимают шумовой режим и искусственная освещённость помещений (3,6 ± 0,11 балла).

Значимость факторов внутренней среды помещений по влиянию на самочувствие и здоровье персонала МОСТ определена следующим образом: химическое загрязнение воздуха (4,5 ± 0,22 балла) – первое место; ионизирующее излучение (4,4 ± 0,28 балла) – второе место; температурно-влажностный режим внутри помещений (4 ± 0,17 балла) – третье место; естественное освещение (3,6 ± 0,28 балла) – четвёртое место; бактериальное, грибковое, вирусное загрязнение воздушной среды (3,5 ± 0,22 балла) – пятое место.

Кроме того, была проведена экспертная оценка факторов, способствующих возникновению и распространению ИСМП. Результаты представлены в табл. 5.

Наименьшее значение из приведённых в таблице причин и условий возникновения и распространения ИСМП в медицинском стационаре, по мнению экспертов, имеют нарушение санитарно-гигиенического режима пациентами, посетителями и персоналом, а также нарушение работы систем отопления, водоснабжения и канализации.

Установлено, что наиболее значимыми причинами в создании условий, способствующих возникновению и распространению ИСМП, по мнению экспертов, являются: перегруженность стационара (ранг I; 4,8 ± 0,11 балла); перекрёст технологических потоков, нарушение противоэпидемического режима (ранг II; 4,5 ± 0,06 балла); недостаточные состав и площадь помещений (ранг III; 4 ± 0,06 балла); нарушение работы вентиляции, работа вентиляции в режиме рециркуляции или отсутствие приточно-вытяжной вентиляции (ранги IV и V; 3,9 ± 0,17 и 3,7 ± 0,17 балла соответственно).

Обсуждение

На основании результатов комплексной гигиенической оценки физических, химических и биологических факторов, воздействующих на пациентов и персонал в различных функциональных помещениях МОСТ, определён перечень приоритетных индикаторов качества и безопасности внутрибольничной среды с учётом функционального назначения помещений (табл. 6). Перечень составлен с учётом следующих критериев: 1) интенсивность воздействия фактора; 2) длительность воздействия; 3) частота и кратность превышения гигиенических нормативов; 4) результаты экспертной оценки; 4) возможное влияние на возникновение и развитие ИСМП.

Анализ полученных данных показал, что в палатах для пациентов наибольшее гигиеническое значение при обеспечении качества и безопасности внутрибольничной среды имеют параметры микроклимата, уровень шума, состав газовой среды, а также степень бактериальной и вирусной обсеменённости воздуха. В операционных, перевязочных и процедурных кабинетах основными факторами являются освещённость и чистота поверхностей по критерию наличия бактерий и вирусов. Для лечебно-диагностических кабинетов и лабораторий первостепенное значение имеют интенсивность электромагнитного излучения, шумовые характеристики, температурный режим, а также бактериальная обсеменённость воздушной среды и поверхностей. В физиотерапевтических кабинетах основными индикаторами безопасности являются температура и влажность воздуха, электромагнитное излучение, уровень шума, а также наличие грибкового загрязнения воздуха. В подсобных помещениях, таких как пищеблоки, буфеты, холлы и коридоры, наиболее важны бактериальное загрязнение поверхностей и уровень шумового воздействия.

Результаты экспертной оценки показали, что основными факторами внутрибольничной среды, влияющими на восстановление здоровья пациентов, являются бактериальное, вирусное и грибковое загрязнение воздушной среды; микроклимат; химическое загрязнение воздуха, ионизирующее излучение, шум и освещение. Эти выводы согласуются с данными, полученными в натурных исследованиях.

Одна из основных и действующих мер профилактики возникновения и развития ИСМП – регулярный контроль соблюдения санитарных норм и правил эксплуатации и содержания МОСТ. При этом важно подчеркнуть, что в отличие от мониторинга микробиологической среды надзор за физическими и химическими параметрами, влияющими на пациентов и медицинский персонал в помещениях МОСТ, практически не осуществляется. В действующих нормативно-методических документах СН 2.1.3678–20* (п. 4.5.30) указано лишь, что при осуществлении производственного контроля необходимо проверять параметры микроклимата и степень микробного загрязнения воздуха с частотой не реже одного раза в полгода, а также уровень загрязнения воздуха химическими веществами не реже одного раза в год. В отношении других факторов требования к контролю не установлены.

По результатам исследования были сформулированы рекомендации по проведению микробиологического контроля. В соответствии с требованиями в СН 2.1.3678–20* (приложение 3) в настоящее время количество микроорганизмов в воздухе контролируется исключительно в помещениях, соответствующих классам чистоты А и Б.

Основываясь на результатах собственных исследований, предлагаем рассмотреть вариант контроля общего уровня бактериальной контаминации воздушной среды не только в помещениях классов чистоты А и Б, но и в ряде помещений класса чистоты В: лечебных палатах для взрослых, наиболее часто используемых лабораторно-диагностических кабинетах и в физиотерапевтических отделениях.

Кроме того, для улучшения управления качеством и безопасностью внутрибольничной среды рекомендуется разработать нормативно-методический документ по проведению санитарно-гигиенической экспертизы внутренней среды помещений медицинских учреждений с учётом их функционального назначения. В этот документ должны войти требования не только к методам измерения различных параметров госпитальной среды, но и к срокам и регулярности проведения исследований с учётом назначения помещений. Разработка такого нормативно-методического документа позволит стандартизировать процессы контроля и обеспечит единообразие подхода к оценке санитарно-гигиенического состояния различных помещений в медицинских организациях.

Заключение

На основании результатов комплексной оценки физических, химических и биологических факторов внутренней среды помещений МОСТ различного назначения, экспертной оценки влияния факторов внутрибольничной среды на выздоровление пациентов и здоровье персонала проведено ранжирование факторов больничной среды по их влиянию на восстановление здоровья пациентов и на возникновение и распространение ИСМП.

Показана эффективность применения метода экспертных оценок для определения приоритетной гигиенической значимости различных факторов в формировании качества и безопасности внутрибольничной среды.

Даны рекомендации по совершенствованию производственного контроля безопасности внутренней среды помещений МОСТ.

* СП 2.1.3678–20. «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг». Утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.12.2020 г. № 44.