Введение

В современной медицине наибольший объём информации предоставляет лабораторная диагностика. Согласно данным ВОЗ, удельный вес лабораторных исследований составляет 75–90% от различных видов диагностики, более 70% врачебных решений принимается на основании полученных лабораторных данных [1, 2]. По оценкам Busines Stat, в 2023 г. объём рынка лабораторной диагностики в России составил 413,2 млн исследований. По сравнению с уровнем 2021 г. (482,7 млн исследований) показатель уменьшился на 14%. Основной причиной стало снижение числа исследований на выявление коронавируса COVID-19. При этом спад сдерживался за счёт постоянного спроса на «традиционные» исследования – клинический анализ крови, «госпитальную четвёрку» (выявление антител к ВИЧ, гепатитам В и С и сифилису) [3]. Соответственно изменилось (снизилось) количество функционирующих ПЦР-лабораторий и, возможно, изменились характер и условия работы специалистов.

В отечественных гигиенических публикациях отражены вопросы гигиены труда в современных клинико-диагностических лабораториях [4–7], при этом комплексные исследования условий труда и факторов риска для здоровья работников ПЦР-лабораторий практически отсутствуют. Наиболее полно представлены результаты изучения теплового состояния медицинских работников этих подразделений, что продиктовано обязательным использованием средств индивидуальной защиты (СИЗ) в период пандемии COVID-19 и их влиянием на теплообмен [8–11]. Представляет интерес сравнительная оценка условий труда работников ПЦР-лабораторий в период пандемии COVID-19 и во внепандемийное время.

Цель исследования – сравнительная оценка условий труда медицинских работников ПЦР-лабораторий в период пандемии COVID-19 и во время обычной эпидемической ситуации для физиолого-гигиенического обоснования продолжительности рабочей смены, реальной нагрузки и трудозатрат персонала при выполнении ПЦР-тестирования.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базах ПЦР-лаборатории ГБУ здравоохранения «Городская детская поликлиника № 2» г. Волжский (1); ПЦР-лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области» (2), иммунологической лаборатории ГБУЗ «Волгоградский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (3).

Измерение и оценку уровней физических факторов на рабочих местах проводили общепринятыми методами с использованием прошедшего поверку оборудования для санитарно-гигиенических исследований. Изучены параметры микроклимата в производственных помещениях ПЦР-лабораторий: температура, относительная влажность, скорость движения воздуха (прибор Testo 400). Для расчёта индекса тепловой нагрузки воздушной среды (ТНС) использовали термогигрометр ТКА-ПКМ-24 в соответствии с требованиями МУК 4.3.2756–10¹. Показатели световой среды измеряли при помощи люксметра-яркометра-пульсометра «Эколайт-01»; уровни звука – шумомером-анализатором спектров ОКТАВА-110А-В3. Измерения и оценка параметров локальной вибрации соответствовали требованиям ГОСТ 31192.1–2004², ГОСТ 31192.2–2005³. Использовали анализатор 10-го класса точности АССИСТЕНТ V3RT. Дальнейшая оценка всех полученных данных проводилась в соответствии с СанПиН 1.2.3685–21⁴ и Руководством Р 2.2.2006–05⁵.

Для оценки степени тяжести и напряжённости труда работников ПЦР-лабораторий выполнены хронометражные наблюдения (всего 7 человеко-смен). Все полученные данные обработаны вариационно-статистическим методом с вычислением средних величин (M), ошибок репрезентативности (± m), достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента. Исследование проведено с обязательным соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации 1975 г. с дополнениями 2008 г. Медицинские работники ПЦР-лабораторий заполнили форму «Информированное добровольное согласие на проведение исследования», разработанную в соответствии с требованиями локального этического комитета Волгоградского государственного медицинского университета.

Результаты

Профессиональные функции врача-лаборанта и фельдшера-лаборанта в ПЦР-лабораториях предполагали работу в «грязной» зоне боксов (подготовка реактивов, подготовка проб для амплификации и закладка проб в амплификатор) и в «чистой» зоне за компьютером (интерпретация результатов амплификации с использованием программного модуля амплификатора, работа с документацией и отчётами). Эти операции выполнял один и тот же сотрудник, переходя из одной зоны в другую. Один из ведущих производственных факторов условий труда этих специалистов – биологический, поскольку особенностью их деятельности является потенциальный контакт с микроорганизмами II группы патогенности. В период пандемии это в первую очередь вирус SARS-CoV-2. По результатам специальной оценки условия труда (СОУТ) в ПЦР-лабораториях по биологическому фактору классифицируются как вредные 3-го класса 3-й степени (по факту потенциальной опасности инфицирования высококонтагиозными возбудителями).

Идентификация условий труда по физическим факторам на рабочих местах врача-лаборанта и фельдшера-лаборанта в ПЦР-лабораториях показала, что изучению и оценке подлежат параметры микроклимата, освещения и локальной вибрации. Параметры микроклимата в помещениях ПЦР-лаборатории в холодный период года обеспечивались за счёт водяного отопления, в тёплый период – кондиционированием воздушной среды. Полученные результаты принципиально не отличались в базовых (1, 2, 3) лабораториях. Усреднённые параметры в «чистой» зоне: температура воздуха плюс 22,34 ± 1,82°С, относительная влажность 58,72 ± 3,66%, скорость движения воздуха 0,2 ± 0,02 м/с. Усреднённые параметры в «грязной» зоне: температура воздуха плюс 22,6 ± 2,23°С; относительная влажность 62,32 ± 4,54%; скорость движения воздуха 0,2 ± 0,02 м/с. Показатели соответствовали допустимым условиям труда (класс 2).

Выполнена сравнительная оценка освещения на основных рабочих местах ПЦР-лабораторий как профессионально значимого фактора. Все помещения имели естественное и искусственное освещение. Как правило, оно было совмещённым и комбинированным, что обеспечивало специалисту оптимальные условия видимости при выполнении лабораторных исследований и манипуляций. По данным хронометража установлено, что относительная продолжительность зрительной работы при направлении зрения на рабочую поверхность составляла не менее 70%.

Рабочая поверхность была горизонтальной, высота плоскости над полом – 0,8–1 м. С учётом этих характеристик нормируемые СанПиН 1.2.3685–21 и фактические параметры освещения представлены в табл. 1.

Искусственное освещение рабочих мест обеспечивалось за счёт комбинированного и совмещённого освещения, создаваемого люминесцентными и светодиодными лампами. На всех рабочих местах параметры естественного и искусственного освещения соответствовали гигиеническим требованиям. Выполненный анализ равномерности освещения показал, что оно было равномерным во всех помещениях лабораторий. Таким образом, показатели освещённости на рабочих местах можно отнести ко второму допустимому классу условий труда в соответствии с требованиями Р 2.2.2006–05.

Различий организации освещения основных помещений ПЦР-лабораторий в период пандемии COVID-19 и в обычной эпидемической ситуации не выявлено.

Особое внимание при оценке условий труда специалистов ПЦР-лабораторий уделено фактору вибрации. Выяснено, что при выполнении каждого анализа на первом этапе медицинские специалисты ПЦР-лабораторий каждую пробирку типа Эппендорф с биоматериалом и добавленными реактивами должны установить на площадку встряхивателя типа Vortex (Вортекс) и удерживать ≈ 10 с. Подобные действия повторяются и на втором этапе при работе с мини-пробирками типа Эппендорф. В целом за смену работник находится в контакте с прерывистой локальной вибрацией от 1,5 до 2,5 ч. Были измерены параметры локальной вибрации (табл. 2) при выполнении работ на встряхивателе типа Vortex (Вортекс) V3 с коническим универсальным адаптером на первом, втором и третьем этапах ПЦР-реакции. При этом скорость вращения площадки встряхивателя и удерживаемой пробирки Эппендорф была в пределах 75–200 Гц, что соответствует среднечастотной вибрации. Известно, что воздействие именно среднечастотной локальной вибрации формирует наибольший риск негативных изменений в состоянии здоровья работников [12, 13]. В данном исследовании установлено, что уровень воздействия локальной вибрации превышал ПДУ на октавных частотах от 8 до 63 Гц. При этом наибольшие отклонения от гигиенических нормативов фиксируются по оси Y, которая направлена перпендикулярно ладони работника, и оси Z, расположенной параллельно предплечью. Максимальное превышение зафиксировано по оси Y (11,5 дБ), что соответствует 3-му классу 4-й степени условий труда.

Хронометражное наблюдение позволило оценить условия труда работников ПЦР-лабораторий по степени тяжести и напряжённости трудового процесса. Установлено, что выполнение ПЦР-исследования связано с большим количеством мелких ручных операций: на каждом этапе необходимо взять пробирку, открыть её крышку, открыть флакон с реактивом, набрать реактив в дозатор, закрыть флакон с реактивом, закапать реактив в пробирку и закрыть её крышку, переместить пробирку на расстояние 2–3 м, установить на конический адаптер встряхивателя типа Vortex (Вортекс), удерживать его и при этом включить, а позже выключить. После этого взять пробирку, вернуть её в ламинатор и разместить на специальной плашке для закладки в амплификатор. Таким образом, работа только с одной пробиркой на каждом этапе предусматривает 12–14 однообразных действий. Поскольку в пандемийный период фельдшер-лаборант или врач выполнял анализ от 350 до 800 проб, количество мелких стереотипных движений за смену составляло от 8000 до 22 000 на первом этапе. Аналогичные действия выполняются на втором этапе диагностической процедуры и частично на третьем этапе. В целом количество мелких стереотипных движений за смену достигало 41–45 тыс., что соответствует классу условий труда 3.1 по степени тяжести В период спокойной эпидситуации количество проб резко снижается, не превышает 180–200 за рабочую смену, что позволяет классифицировать тяжесть труда работников ПЦР-лабораторий по данному критерию как допустимый (2-й класс). Рабочая поза медика при выполнении основных профессиональных функций характеризуется как неудобная, поскольку отдельные операции выполняются с наклоном или поворотом туловища, поднятыми выше уровня плеч руками (Приказ Минтруда России от 21 ноября 2023 г. № 817н)⁶. По данным хронометража, в пандемийный период эти действия составляют более 50% времени рабочей смены (класс условий труда 3.1), во время спокойной эпидситуации – не более 25% (класс условий труда 2). Оценка показателей напряжённости труда работников ПЦР-лабораторий позволила классифицировать их труд как вредный первой степени в соответствии с требованиями Руководства Р 2.2.2006–05: шесть показателей имеют оценку класса 3.1, а оставшиеся показатели относятся к 1-му и (или) 2-му классам. Во внепандемийный период работа медиков в ПЦР-лабораториях относится к допустимому классу за счёт снижения нагрузки по двум показателям (время наблюдения за экранами видеотерминалов и работа в условиях дефицита времени).

Обсуждение

Проблема COVID-19 актуальна для медицинских работников (врачей, средних и младших сотрудников), а также немедицинского персонала, контактирующего с пациентами [14]. В полной мере это относится к врачам и фельдшерам-лаборантам ПЦР-лабораторий. По степени риска заражения коронавирусной инфекцией деятельность работников этих структурных подразделений отнесена к категории высокого риска [15–17]. Трудовая деятельность медицинского персонала ПЦР-лабораторий в период пандемии имеет специфические особенности, связанные с эпидемиологической ситуацией. Так, высокая интенсивность труда, сопровождающаяся значительным увеличением количества лабораторных проб, может привести к формированию условий труда, не соответствующих гигиеническим требованиям.

Как показало данное исследование, в ПЦР-лабораториях прерывистая локальная вибрация – один из ведущих и определяющих потенциальный риск для здоровья работников факторов наряду с биологическим. Эффект воздействия локальной вибрации зависит от ее уровня и продолжительности воздействия.

В период пандемии время контакта с источником среднечастотной прерывистой локальной вибрации достигал 2,5 ч. Длительное воздействие низко- и среднечастотной вибрации обусловливает преимущественно развитие ангиодистонического синдрома и костно-мышечных нарушений [18]. Ранними признаками поражения верхних конечностей являются сосудистые нарушения, снижение мышечной силы кисти, изменения структуры сухожилий. В проведённом исследовании мы наблюдали воздействие локальной вибрации в сочетании с физическими перегрузками, обусловленными большим количеством стереотипных движений с участием мышц кистей и пальцев рук при длительным удержании на весу мелких объектов (пробирок типа Эппендорф и мини-пробирок этого типа), что, по мнению ряда авторов, может усугублять действие вибрации [19, 20].

При сравнительной оценке выявлены различия условий труда работников ПЦР-лабораторий по показателям тяжести и напряжённости трудового процесса во время пандемии COVID-19 (класс 3.1) и в период спокойной эпидемической ситуации (класс 2). Данный факт объясняется увеличением в 4–5 раз количества выполняемых исследований и, следовательно, большей интенсивностью труда. Большое количество ПЦР-исследований за рабочую смену в период пандемии COVID-19 может быть причиной контаминации нуклеиновыми кислотами в лабораториях, что также представляет риск получения ложноположительных ответов и диктует необходимость останавливать проведение лабораторных исследований на время выполнения деконтаминационных мероприятий и контроля их эффективности [21, 22]. Всё это увеличивает время пребывания работников в неудобной рабочей позе (отмывание и дезинфекция помещений и ламинаторов). Установленные данным исследованием различия в оценке условий труда медицинских работников ПЦР-лабораторий в период пандемии COVID-19 и во время обычной эпидемической ситуации подтверждают мнение авторов о том, что наращивание объёмов тестирования в пандемийный период ограничивается технологическими, материальными и человеческими возможностями существующих лабораторий [23].

Заключение

Выявленные различия условий труда медицинских работников ПЦР-лабораторий в период пандемии COVID-19 и во время обычной эпидемической ситуации позволяют сделать вывод о более высоком риске развития профессиональных болезней, связанных с функциональным перенапряжением суставов пальцев, запястья и мышечно-связочного аппарата кисти в условиях работы с прерывистой локальной вибрацией в период пандемии COVID-19. Необходимо физиолого-гигиеническое обоснование продолжительности рабочей смены медицинских работников с учётом реальной нагрузки и трудозатрат персонала лаборатории при осуществлении ПЦР-тестирования. Также требуется продолжить исследования в части оптимизации рабочего места специалистов ПЦР-лабораторий, поскольку эргономические, инженерно-технические и демпфирующие вмешательства могут быть вполне эффективны в снижении профессионального риска, обусловленного характером и условиями труда.

¹ МУК 4.3.2756–10 Методические указания по измерению и оценке микроклимата производственных помещений.

² ГОСТ 31192.1–2004 (ИСО 5349–1:2001) Измерение локальной вибрации и оценка её воздействия на человека. Часть 1.

³ ГОСТ 31192.2–2005 2005 (ИСО 5349–2:2001) Измерение локальной вибрации и оценка её воздействия на человека. Часть 2.

⁴ СанПиН 1.2.3685–21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания».

⁵ Р 2.2.2006–05 Гигиена труда. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификации условий труда.

⁶ Приказ от 21 ноября 2023 г. № 817н «Об утверждении методики проведения специальной оценки условий труда, классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчёта о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по её заполнению».