Введение

Заболеваемость, смертность и количество выявленных новых случаев рака и смертей от злокачественных новообразований – сложные показатели, требующие комплексной оценки. Отмеченный в 2024 г. на территории Приморского края рост заболеваемости, то есть числа новых случаев конкретной патологии в год, – на самом деле показатель позитивный. Он свидетельствует о более высоком уровне выявления злокачественных новообразований, в том числе и на ранних стадиях. В частности, так происходило с регистрацией наиболее распространённых в России рака молочной железы и рака лёгкого. Основные потери человеческих жизней обусловлены смертностью от рака трахеи, бронхов, лёгкого, желудка, молочной железы, ободочной и прямой кишки. По данным Международной организации труда (МОТ), первое ранговое место в причинах смерти работающего населения, связанных с условиями труда, занимают злокачественные новообразования [1–3].

Так, в 2023 г. наибольшее влияние на онкологическую заболеваемость жителей Приморского края оказали злокачественные новообразования основных локализаций: молочной железы, трахеи, бронхов, лёгкого, кожи, ободочной кишки и желудка (см. рисунок) [4].

Рак желудка (РЖ) остаётся одним из самых распространённых в мире. Ежегодно регистрируется почти 800 тыс. новых случаев и 628 тыс. смертей от этого злокачественного новообразования. В Приморском крае РЖ c 2019 по 2023 г. занимает шестое место в структуре заболеваемости (5,7%) [4–10].

Рак желудка – это многогранное заболевание, которое развивается под воздействием и при взаимодействии различных факторов. РЖ кишечного типа и РЖ диффузного типа имеют различный патогенез и факторы риска [11–13]. Оценка факторов риска у медицинских работников способствует выявлению группы риска, в которой необходимо проводить мероприятия по профилактике и ранней диагностике РЖ.

При изучении литературы по теме исследования (Гололобова Т.В., Тюляндина С.А., Кононова А.В., Рубцова В.А., Парыгина М.Н., Шиманская А.Г., Мозговая С.И., Поморгайло Е.Г., Маркелова М.В., 2019, 2020, 2021, 2022, 2023, 2024) было установлено, что наибольший контакт с канцерогенами имеют сотрудники аптек и медицинских организаций в таких подразделениях, как диагностические лаборатории, манипуляционные кабинеты, химиотерапевтические и гематологические отделения. Факторы, способствующие развитию онкопатологии: временное хранение и разведение цитостатических препаратов, сбор, обеззараживание и временное хранение медицинских отходов.

Медицинские работники испытывают комплексное воздействие вредных производственных факторов [14]. Можно отметить воздействие химического фактора: загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолями лекарственных веществ, дезинфицирующими и наркотическими средствами [15]. Известно, что высокоопасными веществами, оказывающими иммуносупресивное, цитотоксическое, сенсибилизирующее действие на организм, являются антибактериальные, противоопухолевые препараты, что может привести к развитию у медицинских работников аллергических патологий, профессиональных дерматозов, дисбактериоза. Установлено и канцерогенное действие цитостатиков, с которыми непосредственно контактирует медицинский персонал онкологических учреждений [16, 17].

Воздействие химического фактора производственной среды в лечебных учреждениях способно вызвать у медицинского персонала повреждения генетического аппарата как проявление канцерогенеза. Это такие вещества и лекарственные препараты, как винкристин, прокарбазин, преднизолон, другие алкилирующие агенты, цитостатики, эстроген, прогестерон, мышьяк [17, 18].

За 10 лет (2013–2023 гг.) в Приморском крае у 2061 медицинского работника выявлены злокачественные новообразования, из которых 23,1% составил РЖ, что намного превышает средний показатель региона (5,7%) и показатель заболеваемости немедицинского персонала тех же медицинских организаций.

Цель исследования – анализ онкологической заболеваемости, выявление факторов риска развития рака желудка среди медицинских работников лечебных учреждений Приморского края и разработка профилактических мероприятий.

Материалы и методы

В ходе исследования за период 2013–2024 гг. были использованы медицинские данные и сведения о работниках лечебных учреждений со злокачественными новообразованиями – данные регистрационно-информационных систем (канцер-регистра Приморского края и ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер»).

В нашем исследовании изучена заболеваемость раком желудка медицинских и немедицинских работников лечебных учреждений Приморья.

Статистический анализ представлен показателями с использованием критерия хи-квадрат и количественным с помощью критерия Манна – Уитни, критерия Шапиро – Уилка. Вычислены отношения шансов, относительные риски с 95%-ми доверительными интервалами и этиологические доли каждой группы диагнозов для медицинского персонала по сравнению с немедицинским. Для принятия решений использованы уровни значимости 0,01 и 0,05, расчёты выполнены с использованием SPSS 26 и MS Excel 2023.

Исследование полностью основано на данных регистрационных форм и не требовало разрешения этического комитета, поскольку в нём не участвовали люди.

Результаты

Персонал с опухолевыми поражениями желудка был разделён на медицинский и немедицинский, выполнено сравнение групп.

В табл. 1 представлено распределение персонала в группах исследования по полу. В группе немедицинского персонала значимо больше женщин по сравнению с группой медицинского персонала.

Средний возраст медицинских и немедицинских работников с установленным диагнозом онкопатологии желудка составил 61 год (табл. 4), из них 20% мужчин и 80% женщин (см. табл. 1). Настораживает то, что ни одно из данных злокачественных новообразований не было расценено как профессиональный рак. РЖ чаще развивался у медицинских работников: 21% – у врачей-хирургов, 17% – у специалистов терапевтического профиля, 15% – у процедурных медицинских сестёр, 10% – у медицинских сестёр операционных бригад и стоматологов, 7% – у врачей-анестезиологов, 3% – у неврологов, травматологов, гинекологов, рентгенологов, рентген-лаборантов, фельдшеров, палатных медицинских сестёр. Среди немедицинского персонала чаще страдали РЖ сантехники, экономисты, работники кадровой службы (табл. 2). У среднего медицинского персонала РЖ выявлялся чаще, чем у врачей. Это связано с более длительным контактом с химическими агентами, а также с нарушениями санитарно-гигиенических правил.

По данным регистрационно-информационных систем (канцер-регистра Приморского края и ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер») за период 2013–2023 гг. (10 лет) нами было установлено, что злокачественные новообразования желудка чаще регистрировались в группе медицинских работников хирургического профиля, то есть у сотрудников операционных бригад (47%).

Среди медицинских и немедицинских работников РЖ выявлялся чаще на стадиях 2 и 3 (табл. 3), а среди медицинских работников чаще фиксировались запущенные стадии РЖ.

В патогенезе РЖ чаще выявлялись экзогенные факторы: особенности питания и образа жизни, пищевые факторы риска, а также хроническая инфекция, вызываемая Helicobacter pylori (H. рylori) [17, 18]. Характерные изменения слизистой оболочки – хронический активный гастрит без атрофии. При отсутствии лечения формируются хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия и дисплазия с последующим переходом тяжёлой дисплазии в инвазивный РЖ [19, 20]. К сожалению, у медицинских и немедицинских работников в 18% случаев был установлен диагноз хронический гастрит. В большинстве случаев лица изученных нами групп к врачам не обращались, а при возникновении симптомов лечение назначали себе самостоятельно. Поэтому важно обратить внимание на высокий риск развития болезни 3-й и 4-й стадий.

Молекулярно-генетические механизмы возникновения РЖКТ до конца неясны, у медицинских работников Приморского края отмечены 0,9% Her2/neu статус (2++/3++), PDL статус (положительно при CPS > 5) 0,7% случаев.

Известны наследственные формы рака желудка, связанные с передачей дефектного гена CDH1, расположенного в хромосоме 16q22.1 [18–20]. Такая форма рака, наследуемая по аутосомно-доминантному типу и имеющая раннюю манифестацию, чаще встречалась среди немедицинских работников – 0,1% от всех случаев.

При анализе медицинской документации, в том числе по результатам анкетирования в 2022–2024 гг., факторы риска, повлиявшие на формирования РЖ у медицинских и немедицинских работников, были разделены на группы, имеющие значимые различия (см. табл. 4). Так, среди немедицинских работников чаще встречались наследственные формы рака желудка (наследственный рак желудка диффузного типа; синдром фамильного рака желудка кишечного типа; синдром аденокарциномы желудка и полипоза проксимальных отделов желудка). Отмечено влияние факторов внешней среды и образа жизни (табакокурение, ожирение, низкий социальный статус). Условия труда персонала лечебных учреждений характеризовались воздействием химических, физических и психоэмоциональных факторов.

У медицинских работников наряду с профессиональными вредностями отмечены наследственные синдромы, сопровождающиеся полипозом толстой кишки (семейный аденоматозный полипоз, наследственный неполипозный колоректальный рак). Выявлены пищевые факторы (избыточное потребление поваренной соли, копчёного, солёного и вяленого мяса и мясных деликатесов, присутствие в продуктах питания пищевых нитратов. Отмечены инфекционные факторы (H. рylori, вирус Эпштейна – Барр), факторы внешней среды и образа жизни (табакокурение, ожирение).

Общий стаж работы и стаж работы во вредных условиях был выше у медицинских работников. Стаж курения, в том числе как фактор риска, был практически одинаковым у лиц двух изученных групп.

Обсуждение

На медицинский персонал лечебных учреждений Приморского края влияют такие производственные факторы, как химический, физический, биологический и напряжённость трудового процесса, повышая риск онкопатологии, в том числе рака желудка.

Зачастую на медицинских работников в производственных условиях воздействует сразу несколько неблагоприятных факторов, которые при наличии соответствующего фона (хронической патологии) могут привести к развитию рака, в том числе на фоне нарушения пищевого поведения и кратности приёма пищи.

Проблемой также является длительный бессимптомный период развития опухолей, который затрудняет установление его связи с профессиональными факторами риска. Злокачественные новообразования желудка чаще всего регистрировались в группе медицинских работников хирургического профиля – у сотрудников операционных бригад (47%). Среди медицинских и немедицинских работников РЖ выявлялся чаще на 2-й и 3-й стадиях, среди медицинских работников чаще фиксировались запущенные стадии РЖ.

Как фактор риска развития рака желудка у работников лечебных учреждений можно рассматривать инфекционные агенты [18–20].

При разработке профилактических мероприятий необходимо предусмотреть ограничения использования канцерогенных веществ на рабочих местах медицинского персонала. Для профилактики онкопатологии важно применение средств индивидуальной защиты органов дыхания и кожи, повышение качества предварительных и периодических медицинских осмотров. К приоритетным мероприятиям относятся использование современной аппаратуры с низкими показателями вредного воздействия на организм человека, соблюдение техники безопасности, оборудование операционных вентиляционными устройствами, вакцинация. Профилактическим целям служат соблюдение режима труда и отдыха, чередование операционных и неоперационных дней, применение лечебной физкультуры, психологическая разгрузка, уменьшение напряжения, страхов и гипертрофированного чувства ответственности.

Оценка факторов риска позволяет осуществлять профилактику злокачественных новообразований желудка и формировать группы риска для регулярного эндоскопического исследования: ФГДС [19, 20].

В контексте рассматриваемой проблемы следует разделять собственно факторы риска и предраковые состояния или изменения в процессе злокачественной трансформации нормальной слизистой оболочки желудка. К основным предраковым патологиям желудка в настоящее время относят аденоматозные полипы (риск малигнизации до 59%) и хронический атрофический гастрит (повышает риск развития РЖ в 3–18 раз) как типа А, так и типа Б [20]. Следует также при выявлении данных патологий по данным ФГДС проводить диспансерное наблюдение с ФГДС и взятием биопсии изменённых участков, что повысит выявляемость РЖ у медицинских работников на ранних стадиях.

Заключение

В Приморском крае необходимо организовать центр мониторинга медицинских работников с предраковыми патологиями желудка – хроническим атрофическим гастритом, пернициозной анемией, полипами и полипозами, болезнью Менетрие, язвенной болезнью желудка, кишечной метаплазией, дисплазией. Особое место среди предраковых патологий желудка отводят аутоиммунному гастриту. Следует тщательно собирать наследственный анамнез у медицинских работников для оценки факторов риска ЗНО желудка, особенно у ближайших родственников, родственников 2-й линии, поскольку наличие отягощённого семейного анамнеза увеличивает вероятность злокачественных новообразований желудка. Наряду с генетической предрасположенностью значительное влияние оказывают общие факторы окружающей среды, образа жизни, общая предрасположенность к инфекции, вызываемой H. pylori, а также сочетание этих факторов.

Эрадикация H. pylori способствует купированию хронического воспаления, приводит к регрессии атрофического гастрита, снижая риск развития рака желудка у пациентов с неатрофическим и атрофическим гастритом. Для профилактики и раннего выявления предопухолевых и злокачественных патологий желудка необходимо внедрить реестр медицинских работников, условия труда которых связаны с воздействием различных канцерогенов. В центре мониторинга можно запланировать активное выявление у медицинских работников злокачественных новообразований, в том числе с использованием методов первичной и вторичной профилактики, индивидуального эндоскопического мониторинга. Задача профилактических осмотров медицинских работников – модификация факторов риска развития предопухолевых и опухолевых патологий желудка, в том числе снижение потребления поваренной соли, отказ от курения. Вредные привычки, несбалансированное питание оказывают дополнительный канцерогенный эффект при наличии инфекции, вызываемой H. рylori, способствуют развитию опухолей желудка. Периодичность скрининга для медицинского персонала, имеющего сочетание факторов риска развития опухолей желудка, может быть увеличена до 2–3 лет. При наличии предопухолевой патологии мониторинг должен проводиться один раз в 6–12 мес в зависимости от наследственности пациента и течения болезни.