Введение

Всё чаще внимание врачей фокусируется на показателях внезапной сердечной смерти (ВСС) на рабочем месте [1, 2]. Состояние здоровья ключевых работников крайне важно для технологического процесса с удалённой и труднодоступной локализацией от пунктов первичной медицинской помощи. Показатели ВСС достигают 6,7 на 100 тыс. населения мужского пола, и большинство случаев приходится именно на мужчин трудоспособного возраста. На примере Республики Башкортостан за период с 2014 по 2023 г. показано, что в большинстве случаев причиной смерти на рабочем месте были болезни системы кровообращения (БСК) [3]. В целом прогнозируется потенциальный рост случаев ВСС во время трудового процесса в связи с увеличением стрессовой нагрузки и интенсивности труда, особенно при работе во вредных условиях [4, 5]. Эта проблема особенно важна в контексте одного из приоритетных направлений политики государства – снижения смертности населения от БСК [6].

Наряду с жизнеугрожающими нарушениями ритма частой причиной внезапной смерти становятся тромботические осложнения атеросклеротической болезни крупных сосудов, причём кардиоваскулярная смертность трудоспособного населения в России в разы превышает европейские показатели [7], а ишемические инсульты занимают лидирующие позиции (второе место) по причинам смертности во всём мире [8]. Атеросклероз (АС) является взаимосвязанной с сердечной недостаточностью (СН) проблемой с широчайшей распространённостью [9], причём всё больший процент приходится именно на СН с сохранённой фракцией выброса левого желудочка, развитию которой может предшествовать предстадия СН, введённая в новую классификацию СН в 2024 г. [10]. Понимание реальной частоты БСК у лиц, работающих во вредных условиях труда, поможет в выборе правильного вектора профилактики ВСС и снижении расходов здравоохранения на будущие госпитализации по поводу этой патологии.

Цель исследования – изучить частоту атеросклероза и предстадии сердечной недостаточности у работников угледобывающих предприятий в зависимости от профессии и длительности контакта с вредными производственными факторами.

Материалы и методы

После комплексного медицинского обследования на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» проходил набор лиц для участия в одномоментном исследовании методом сплошной выборки. Далее для решения поставленных задач отбирали работников, не имевших профессиональных болезней и другой соматической патологии. Не включали в исследование лиц с органическим поражением сердца, сердечной недостаточностью с клиническими проявлениями, злокачественными нарушениями ритма и имплантированными устройствами для его коррекции, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, инфекционными социально значимыми болезнями, а также лиц, перенёсших острую респираторную инфекцию в период менее трёх месяцев до обследования.

В обследование были включены лица мужского пола: 331 шахтёр (подземная угледобыча) и 166 работников угольных разрезов, которые трудились на поверхности. В первом случае медиана среднего возраста составила 47 лет (43; 51), во втором – 47 (43; 50) лет (р = 0,329). Все обследованные длительно работали на угледобывающих предприятиях без перерыва стажа, информация о котором получена из систем персонифицированного учёта работодателей.

Ультразвуковое исследование магистральных сосудов и эхокардиографию выполняли на ультразвуковом сканере экспертного класса Vivid E9 фирмы-производителя GE (General Electric, СШA). Атеросклеротической бляшкой (АСБ) считалось утолщение интимы сосуда от 1,5 мм и более, а в диапазоне от 1 до 1,4 мм определяли повышенное значение комплекса интима-медиа (КИМ). Трансторакальную эхокардиографию проводили по стандартной методике с использованием автоматического расчёта глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка (GLS) с помощью технологии speckle tracking и программного обеспечения AFI при стабильной регистрации ЭКГ в трёх верхушечных позициях (пятикамерной, четырёхкамерной и двухкамерной) с автоматической генерацией топографического представления всех 17 анализируемых сегментов в виде бычьего глаза с указанием значений рассчитанных показателей. Нормальными значениями GLS считали минус 18% и выше [11, 12]. Также о систолической функции левого желудочка (ЛЖ) судили по максимальной скорости систолического пика S в продольном сечении, определяемой с помощью тканевой допплерографии, которая в норме должна превышать 8 см/с.

На основании рекомендаций Европейского общества кардиологов для диагностики диастолической функции ЛЖ в импульсном режиме допплер-эхокардиографии в верхушечном четырёхкамерном сечении и в режиме спектральной тканевой допплерографии оценивали скорости трансмитральных потоков в раннюю и позднюю диастолу (Е, А, м/с), их соотношение (Е/А), движение миокарда в области межжелудочковой перегородки (МЖП) и латеральной стенки ЛЖ в раннюю (Eа) и позднюю диастолу (Аа), их отношение, время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), время замедления потока Е, а также индекс объёма левого предсердия и скорость трикуспидальной регургитации.

В сыворотке крови лиц, обследованных методом твердофазного иммуноферментного анализа, определяли концентрации N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида NTproBNP (АО «Вектор-Бест», Россия). Порог принятия клинического решения о наличии предстадии СН по значениям NТproBNP составил 125 пг/мл и более [10]. Лабораторные исследования выполнены с использованием вертикального фотометра Multiskan FC (Thermo Scientific, Финляндия).

Критерии установления предстадии СН чётко отражены в клинических рекомендациях по ведению пациентов с СН, однако в сердечной деятельности необходимо учитывать нарушение не только диастолической, но и систолической функции в виде GLS, значение которой обязательно учитывают коллеги за рубежом в шкале HFA-PEFF [13]. В связи с этим предстадия СН в статье рассматривается более полноценно, а показатели NТproBNP контролировались специфическим маркёром СН (галектин-3).

Работа с данными осуществлялась на пакете прикладных программ Statistica (версия 10.0). Нормальность распределения признаков оценивали по критерию асимметрии и эксцесса. Параметрические показатели анализировали с использованием медианы и процентилей, оценка статистической значимости проводилась по критерию Манна – Уитни, оценка статистической значимости непараметрических показателей – по критерию χ2 Пирсона. Отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ) рассчитывали для выявления силы ассоциации между исследуемыми признаками. Значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты

В исследование были включены только стажированные работники, распределённые на три группы по фактическому отработанному стажу: до 15 лет, от 15 до 20 лет (включительно) и более 20 лет. У работников угледобывающих предприятий с увеличением стажа растёт и процент выявления АС магистральных сосудов: 79,2% в группе лиц со стажем работы более 20 лет (ОШ = 2,3; 95% ДИ [1,47–3,46]; р = 0,0002). В группе со стажем от 15 до 20 лет АС установлен в 53,2% случаев (ОШ = 0,78; 95% ДИ [0,52–1,16]; р = 0,229). В группе с наименьшим стажем – 37,5% (ОШ = 0,39; 95% ДИ [0,23–0,68]; р = 0,0008).

При обследовании работников с подземными условиями труда определяется сходная с общей выборкой картина. Шанс выявить АС магистральных сосудов, в том числе АСБ и утолщение КИМ более 1 мм, у шахтёров со стажем более 20 лет увеличивался в 2,5 раза по сравнению с шахтёрами с меньшим стажем работы (95% ДИ [1,47–4,18]; р = 0,005). Частота выявления АС в группе со стажем от 15 до 20 лет составила 50,5% (ОШ = 0,71; 95% ДИ [0,43–1,17]; р = 0,184). Группа с наименьшим стажем ассоциировалась с более редким выявлением атеросклеротической патологии сосудов – 36,4% (ОШ = 0,39; 95% ДИ [0,2–0,77]; р = 0,006).

Среди работников угледобычи открытым способом сохранялась общая тенденция выявления АС, однако уровни статистической значимости не достигали критических значений. Так, АСБ + КИМ > 1 мм чаще встречались в группе наиболее стажированных работников: 68,7% (ОШ = 1,9; 95% ДИ [0,9–4,07]; р = 0,089). При длительности работ от 15 до 20 лет патология определялась в 50% случаев (ОШ = 0,9; 95% ДИ [0,45–1,81]; р = 0,771). Работники угольных разрезов с наименьшим среди обследованных стажем имели тенденцию к более редкому выявлению атеросклеротической патологии сосудов: объективные признаки атеросклероза были выявлены в 40% случаев (ОШ = 0,4; 95% ДИ [0,15–1,05]; р = 0,059).

При анализе частоты предстадии СН у работников угольной промышленности юга Кузбасса установлена её высокая встречаемость вне зависимости от временных рамок, выбранных для распределения по группам общего стажа во вредных условиях труда. Частота выявления объективных признаков предстадии СН, сочетающейся со снижением глобальной продольной деформации миокарда, среди всех обследованных составила 79,2% в группе с длительностью работы более 20 лет (ОШ = 1,5; 95% ДИ [0,93–2,43]; р = 0,092); в средней по времени воздействия вредных производственных факторов (ВПФ) группе – 72,6% (ОШ = 0,82; 95% ДИ [0,52–1,3]; р = 0,403). В группе со стажем менее 15 лет признаки дисфункции миокарда определялись в 69,2% случаев (ОШ = 0,72; 95% ДИ [0,4–1,29]; р = 0,274).

Наибольшая частота выявления признаков предстадии СН в сочетании с нарушением глобального продольного стрейна определялась у шахтёров с самым большим стажем. Процент её выявления достиг 82,1, что увеличивало отношение шансов развития дисфункции миокарда почти в два раза (ОШ = 1,85; 95% ДИ [1,01–3,4]; р = 0,043). В группе работников подземной угледобычи со стажем от 15 до 20 лет искомая патология установлена в 70,3% случаев (ОШ = 0,61; 95% ДИ [0,35–1,07]; р = 0,086). В группе с наименьшим стажем частота выявления данной патологии также оказалась высокой – 73,3% (ОШ = 0,86; 95% ДИ [0,42–1,79]; р = 0,7).

Среди работников угледобычи открытым способом также выявлялась высокая частота сочетания предстадии СН и нарушенного глобального продольного стрейна во всех когортах, выделенных по длительности времени работы на предприятиях. В группе наиболее стажированных работников она составила 72,9% (ОШ = 1,02; 95% ДИ [0,45–2,25]; р = 0,268), более высокой она была в средней по продолжительности стажа группе – 76,6% (ОШ = 1,46; 95% ДИ [0,67–3,16]; р = 0,337). В группе обследованных с периодом работы менее 15 лет патология обнаруживалась у 60% (ОШ = 0,5; 95% ДИ [0,18–1,34]; р = 0,165).

Ситуация с развитием атеросклеротической сосудистой патологии красноречива и понятна – она зависит от продолжительности стажа работников в контакте с ВПФ. А признаки СН, с учётом высокой частоты встречаемости во всех изучаемых нами группах, развиваются намного раньше: вероятно, под влиянием нескольких ВПФ дисфункция миокарда развивалась намного быстрее.

В наше исследование были включены работники основных профессий угольной промышленности с подземным способом его добычи: подземные горнорабочие (ГРП), машинисты горных выемочных машин (МГВМ), горнорабочие очистного забоя (ГРОЗ) и подземные электрослесари. В отдельную группу «прочие профессии» были отнесены профессии работников шахт, встречавшиеся в нашей выборке редко, но имевшие общие для трудящихся в угледобывающей отрасли ВПФ, согласно данным специальной оценки условий труда (СОУТ). В эту группу вошли машинисты электровоза подземные, помощники начальника участка, начальники смены, часть из которых начинала свою профессиональную деятельность с основных профессий.

Также в исследование были включены рабочие основных профессий предприятий, занимающихся открытой угледобычей, – водители большегрузных машин, экскаваторщики и бульдозеристы. Группа «прочие профессии» была выделена по аналогичному принципу с группой, сформированной из профессий работников шахт: в неё вошли водители погрузчиков, машинисты установок углеобогащения, бригадиры основного производства. Каждая профессия имела специфическую характеристику рабочего места и условий труда, однако в большинстве случаев их объединяло наличие угольно-породной пыли в воздухе рабочей зоны, вибрации, физических перегрузок. [14]. Наше исследование построено на официальных данных СОУТ, в которой идентифицированы ВПФ, чьё влияние на здоровье человека неоспоримо и продолжает изучаться по настоящее время.

При анализе полученных данных работников подземной угледобычи не было выявлено значимых различий в частоте изучаемой сердечно-сосудистой патологии, результаты представлены на рис. 1.

Среди работников угольных разрезов наибольшее внимание вызывал показатель частоты предстадии СН в сочетании со сниженной глобальной продольной деформацией миокарда у экскаваторщиков и бульдозеристов: он составил 92,7%, что оказалось значимо больше, чем среди остальных изученных нами профессиональных групп открытой угледобычи (р = 0,0009). Сниженные значения GLS у работников угольных разрезов разных профессий выявлялись реже, что наглядно представлено на рис. 2.

Таким образом, среди шахтёров наблюдалась тенденция к более редкой диагностике атеросклеротических поражений сосудов у подземных горнорабочих по сравнению с другими профессиями (р = 0,063), а наиболее высокие значения частоты сниженной GLS определялись в этой же группе (39,5%; р = 0,099) и в группе проходчиков (40%; р = 0,3), однако все различия не достигали уровня статистической значимости.

Среди работников угольных разрезов АС выявлялся реже у лиц группы «прочие профессии» по сравнению с основными – 47,2%, однако различия оказались недостоверны (р = 0,09).

Обсуждение

Длительность экспозиции вредных производственных факторов на организм закономерно увеличивала риск развития профессиональных болезней, по такому же принципу происходили изменения и в сердечно-сосудистой системе. По мере увеличения стажа работы нарастали как изменения в сосудистом русле, так и в сердечной мышце [15, 16].

Несмотря на множество работ, представляющих данные частоты и распространённости АС в разных когортах, сложно найти для сравнения сходную группу респондентов по возрастному показателю, условиям работы и критериям включения в исследование. Анализ частоты АС среди работников угледобывающей промышленности продемонстрировал довольно высокую частоту АС (особенно у стажированных работников, занятых во вредных и опасных условиях труда). Полученные нами данные частоты относительно молодых шахтёров можно сопоставить с результатами других групп российской популяции, в том числе имеющих нарушения углеводного обмена, ишемическую болезнь, органическое поражение сердца [17, 18]. Высокие показатели диагностированных случаев АС магистральных сосудов у работников угольной отрасли могут указывать на ускоренное образование АСБ при работе во вредных условиях труда.

Понятие предстадии СН в российских клинических рекомендациях было введено в конце 2024 г., совсем недавно начали появляться первые результаты, касающиеся её характеристики в разных когортах населения. Так, в более старшей возрастной группе у лиц с достоверно установленными БСК (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, миокардиты, нарушения сердечного ритма) предстадия СН была выявлена лишь в 34,4% случаев, а доля лиц с нарушением глобального лонгитудинального стрейна составила 18,9% [19], что подтверждает результаты нашего исследования о влиянии ВПФ на сердечно-сосудистую систему работников угледобывающих профессий с тяжёлыми условиями труда. Критерии, удовлетворяющие предстадии СН (повышение натрийуретического пептида и диастолическая дисфункция ЛЖ без учёта нарушения глобального продольного стрейна), определялись в 65,3% у работников подземной угледобычи и в 68,1% – открытой угледобычи (р = 0,565), а с учётом деформации миокарда – в 74,4 и 71,8% случаев соответственно (р = 0,573). При анализе данных работников подземной угледобычи значимого различия частоты изучаемой сердечно-сосудистой патологии выявлено не было, однако следует обратить внимание на высокий показатель предстадии СН.

Показатели частоты изучаемых сердечно-сосудистых патологий в разных профессиональных группах, характеризующихся вредными условиями труда, могут свидетельствовать о раннем агрессивном влиянии как на эндотелий сосудов, так и на миокард вне зависимости от степени выраженности ВПФ. Вероятно, такой стойкий эффект может возникать в результате комплексного воздействия факторов, свойственного данным профессиям. При возникновении у работников с предстадией СН профессиональных болезней лёгких значимо ускоряется и процесс формирования дыхательной недостаточности.

Полученные нами результаты можно интерпретировать как важную информацию для правильной и своевременной профилактики сердечно-сосудистых катастроф, вызванных острым нарушением кровоснабжения миокарда, в том числе и на рабочем месте.

Ограничения исследования. Исследование ограничено числом лиц, проходящих профилактический медицинский осмотр на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний».

Заключение

Изучен ряд значимых аспектов развития БСК в группах работников предприятий подземного и открытого типов угледобычи в зависимости от стажа работы во вредных условиях труда. Атеросклеротические поражения сосудов растянуты по времени образования атеросклеротических бляшек и обнаруживаются гораздо чаще с увеличением стажа и длительности работы с ВПФ. Нарушения сердечной сократимости и расслабления, напротив, развиваются значительно быстрее и имеют высокую частоту при профессиональном стаже до 15 лет. Во всех профессиональных когортах установлена крайне высокая частота предстадии СН в сочетании со сниженным показателем деформации миокарда. Выявленная высокая частота нарушения сердечной деятельности и атеросклероза как у шахтёров, так и у работников угольных разрезов указывает на остроту проблемы сердечно-сосудистых катастроф, происходящих на рабочем месте.