Введение

Труд медицинских работников считается одним из наиболее сложных и ответственных видов профессиональной деятельности человека. В мировой системе здравоохранения заняты более 136 млн человек, однако большинство стран, в том числе Россия, испытывает нехватку медицинских кадров¹. Дефицит медицинских работников особенно характерен для отдалённых территорий Российской Федерации с недостаточно развитой инфраструктурой и суровыми климатическими условиями. К таким субъектам относится и Мурманская область. Число медицинских работников на 10 000 человек (20,7 врача и 70,6 человека среднего медицинского персонала [1]) считается одним из показателей развитой национальной системы медицинской помощи населению.

Основными причинами глобального недостатка медицинских специалистов являются сложность, длительность и, как следствие, высокая стоимость их профессиональной подготовки. Есть и дополнительные факторы, затрудняющие преодоление данной проблемы. Это профессиональные болезни (ПБ), сокращающие или досрочно прекращающие трудовую деятельность работников здравоохранения [2–4]. Известно, что оказание любой медицинской помощи сопряжено с воздействием на персонал лечебно-профилактических учреждений ряда вредных производственных факторов [5–7]. В их число входят инфекционные патогены, ионизирующее и неионизирующее излучение, различные химические вещества, в том числе канцерогены, локальная вибрация, повышенная тяжесть и напряжённость трудовых процессов [8–10]. В настоящее время наибольший риск для профессионального здоровья работников здравоохранения создаёт инфекционный фактор [5, 11, 12]. В России это в первую очередь вирусы гепатита и иммунодефицита человека, микобактерии туберкулёза. В период пандемии (с 2020 г.) как глобально, так и в России доминировала новая коронавирусная инфекция (COVID-19) [12–14].

Уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников оценивается многими авторами как высокий и даже сопоставимый с показателями рабочих промышленных предприятий с вредными условиями труда [4]. Так, в некоторых субъектах Российской Федерации здравоохранение занимает пятое место по уровню профессиональной заболеваемости среди всех видов экономической деятельности [3].

Однако официальные данные расходятся с результатами этих исследований. В течение многих лет (исключая период пандемии COVID-19) показатели заболеваемости у медицинских работников были ниже общероссийских для разных видов экономической деятельности².

Оценку реальных рисков развития ПБ и уровня профессиональной заболеваемости работников здравоохранения затрудняет значительная разница региональных показателей (не анализируются данные периода пандемии COVID-19) [15–18]. В ряде субъектов (Ивановская, Владимирская, Костромская области, Республика Дагестан) ПБ у медицинских работников не диагностировались³,⁴. Низкий уровень заболеваемости (0,2–0,23 на 10 000 работников) в последние годы отмечен в Татарстане. Более высокие показатели с тенденцией к снижению регистрировались в Республике Башкортостан (0,47–1,53), Самарской (2,5–2,9) и Мурманской (до 1,3) областях [17, 19]. В Иркутской области заболеваемость была значительно выше (3,1–6,5 на 10 000 работников) и имела тенденцию к повышению [20].

Цель исследования – выявление изменений условий труда и состояния профессионального здоровья работников медицинских учреждений Мурманской области в 1988–2023 гг.

Материалы и методы

Проведено аналитическое исследование данных о вредных производственных факторах на всех официально зарегистрированных рабочих местах в лечебно-профилактических учреждениях Мурманской области и всех официально зарегистрированных в 1988–2023 гг. случаях первичной профессиональной патологии (n = 73) у медицинских работников (n = 55) Мурманской области. Источниками информации послужили материалы социально-гигиенического мониторинга Роспотребнадзора по разделу «Условия труда и профессиональная заболеваемость населения» и областного реестра профессиональной патологии. Изучена связь профессиональных нарушений здоровья с возрастом, стажем и условиями труда работников трёх категорий: врачи, средний и младший медицинский персонал. Для оценки динамики показателей выделены три периода наблюдения: 1988–1999, 2000–2011 и 2012–2023 гг.

Исследование не требовало одобрения локального комитета по биомедицинской этике, так как не имело экспериментальной части и заключалось в анализе документов, не содержавших персональной информации.

Статистическая обработка (программы Microsoft Excel 2016 и IBM SPSS Statistics v.22) включала определение относительного риска (ОР) и 95%-го доверительного интервала (ДИ), критериев согласия (χ²) и аппроксимации (R²), парного t-критерия Стьюдента. С учётом нормального распределения в выборках с количественными данными (по критерию Колмогорова – Смирнова) применяли параметрические методы исследования. Для характеристики цифровых показателей использованы абсолютные и процентные значения, среднее арифметическое и его стандартная ошибка (M ± m). Уровень значимости нулевой гипотезы менее 0,05 принимался как критический.

Результаты

В 1988–2023 гг. численность персонала лечебных учреждений Мурманской области, имевшего вредные условия труда, составляла в среднем 22 619 чел./год. Эти лица чаще всего подвергались сочетанному воздействию двух или более вредных производственных факторов. Из отдельных факторов наиболее распространёнными были биологические и химические, а также неионизирующие электромагнитные поля (ЭМП) и излучения. Доля каждого из факторов в их общей структуре представлена на рис. 1.

В 1988–2023 гг. 73 ПБ были впервые диагностированы у 55 работников здравоохранения, из которых 9 (16,4%) мужчин и 46 (83,6%) женщин; средний возраст 53,1 ± 1,3 года, средний стаж 25,3 ± 1,6 года соответственно. Одно ПБ выявлено у 41 работника, два – у 11, три – у двух и четыре – у одного работника. Среди всех лиц с профессиональной патологией доля медицинских работников составила 1,36%, а доля выявленных у них ПБ – 0,97% всех патологий. Из указанных 55 работников 16 (29,1%) были врачами, 27 (49,1%) – средними медицинскими работниками, 12 (21,8%) – младшими медицинскими и немедицинскими работниками (водители машин скорой помощи).

В 1988–2023 гг. отмечалась выраженная вариабельность ежегодного числа медицинских работников с ПБ и числа этих патологий. Так, в течение четырёх лет (1992–1993 и 2022–2023 гг.) не диагностировали ни одной ПБ. В остальные 32 года оба показателя колебались от одного до 12 случаев. При этом за весь 36-летний период отмечена слабая тенденция к их росту: R² = 0,025 и R² = 0,029 (рис. 2).

Причинами развития ПБ в 27 (37%) случаях были биологические факторы, в 23 (31,5%) – тяжесть труда, в 21 (28,8%) – химические факторы и в двух (2,7%) случаях – локальная вибрация. Биологические факторы обусловили 12 случаев COVID-19, 10 случаев туберкулёза лёгких и 5 случаев вирусного гепатита. Воздействием химических веществ были обусловлены экзема и дерматит (n = 6), хронический ринофарингит (n = 6), бронхиальная астма (n = 5), хронический бронхит (n = 2), крапивница (один случай). При повышенной тяжести труда было характерно наличие у одного медицинского работника нескольких ПБ (до четырёх нозологических единиц). Болезни костно-мышечной системы были представлены эпикондилитом плечевой кости (n = 5), рефлекторными вертеброгенными синдромами (n = 4), радикулопатией шейно-плечевого уровня (n = 3), миофасцитом разгибателей предплечья, двусторонним плечелопаточным периартрозом, миофиброзом предплечий (n = 2), остеоартрозом плечевого сустава (один случай). Болезни нервной системы были представлены вегетосенсорной полиневропатией, синдромами кистевого туннеля и запястного канала (по одному случаю). Последствия воздействия вибрации трактовались как вибрационная болезнь и ангионевроз верхних конечностей.

Минимальный стаж, при котором была выявлена ПБ, составил три года (санитарка противотуберкулёзного диспансера), а максимальный – 45 лет (зубной врач). Период работы при повышенной тяжести труда, предшествовавший ПБ, был максимальным и составлял 29,2 ± 1,9 года. При экспозиции химическими факторами этот период был равен 21,8 ± 2,7 года, а при действии биологических агентов – 17,3 ± 2,9 года, то есть меньше, чем при повышенной тяжести труда (p < 0,05).

Демографические показатели, причины развития, структура и распространённость ПБ в трёх выделенных группах имели существенные различия (табл. 1). Так, среди врачей по сравнению со средними медицинскими работниками было больше мужчин (р < 0,001), и они имели больший трудовой стаж при установлении ПБ по сравнению с младшими медицинскими работниками (р = 0,045).

Основной причиной возникновения ПБ у младших медицинских работников и врачей являлись инфекционные факторы, причём у младшего персонала их доля была больше, чем у врачей (р = 0,044) и среднего медицинского персонала (р < 0,001). Кроме того, у врачей доля воздействий инфекционных факторов превышала показатель у средних медицинских работников (р = 0,004). Развитие ПБ, обусловленных тяжестью трудового процесса, чаще отмечалось у врачей и среднего медицинского персонала, нежели у младших медицинских работников: р = 0,036 и р = 0,012. Доля вредных химических веществ в формировании ПЗ у среднего медицинского персонала была больше, чем у врачей (р = 0,033).

Представленные данные показывают, что из одиннадцати вредных факторов, воздействию которых подвергались медицинские работники, развитие ПБ вызывали только четыре. При этом биологические факторы обусловили формирование ПБ у 27 работников, химические – у 15, повышенная тяжесть труда – у 11 и локальная вибрация – у двух. Однако с учётом общего числа работников, экспонированных к каждому из вышеуказанных факторов, риск развития ПБ инфекционной этиологии был не выше, чем при воздействии химических факторов (ОР = 1,33; ДИ 0,71–2,5), повышенной тяжести труда (ОР = 1,68; ДИ 0,84–3,37) и локальной вибрации (ОР = 1,87; ДИ 0,45–7,84).

В структуре ПБ у врачей и среднего персонала доля костно-мышечных болезней была больше, чем у младшего персонала: р = 0,03 и р = 0,013. Характер нарушений здоровья среднего персонала отличался от такового у врачей большей долей болезней органов дыхания (р = 0,01), а от младшего персонала – бóльшим количеством ПБ, диагностируемых у одного работника (р = 0,028).

Проведён анализ изменений за 36 лет демографических и клинических показателей заболевших медицинских работников в трёх двенадцатилетних периодах: 1988–1999, 2000–2011 и 2012–2023 гг. (табл. 2). По сравнению с 1988–1999 гг. установлено увеличение возраста (р = 0,011) и стажа (р = 0,034) на момент выявления ПБ в 2012–2023 гг. В 2017–2023 гг. по сравнению с 2000–2011 гг. уменьшилась доля химических веществ в структуре вредных факторов, вызывавших развитие ПБ (р = 0,035). Среди ПБ отмечено снижение долей болезней нервной системы (р = 0,046) в 2000–2011 гг. и органов дыхания (р = 0,027) в 2012–2023 гг. Число ПБ, диагностированных у одного работника, значимо не изменялось. Средний показатель профессиональной заболеваемости медицинских работников в 1988–2023 гг. составил 0,9 случая на 10 000 работников.

Доля инфекционных заболеваний в структуре профессиональной патологии в 1988–2023 гг. существенно не изменялась, но произошла полная смена нозологических форм заболеваний. В 1988–1999 и 2000–2011 гг. диагностировались туберкулёз органов дыхания и вирусный гепатит. Последний случай лёгочного туберкулёза был выявлен в 2005 г., а последний случай хронического вирусного гепатита типа В – в 2013 г.

Обсуждение

Прежде всего заслуживают внимания и обсуждения особенности причин развития и характера профессиональных нарушений здоровья у врачей, среднего и младшего медицинского персонала лечебных учреждений. Из этих особенностей нужно отметить высокую долю заболеваний инфекционной этиологии у младшего персонала, включая водителей машин скорой помощи, и врачей: почти 90 и 50% соответственно. И если доминирование инфекционной патологии у младшего персонала может быть обусловлено несоблюдением мер профилактики [2, 11], то у врачей, особенно в пандемию COVID-19, такое объяснение вряд ли может быть убедительным. В этой связи нужно отметить, что у медицинских сестёр доля ПБ инфекционной этиологии составила только 15% при не менее тесном контакте с пациентами, чем у других медицинских работников.

По данным ряда исследований, профессиональная патология у медицинских сестёр имеет также другие отличия [4, 14, 15]. Выполненное исследование подтвердило, что ведущей причиной развития ПБ у них является контакт с вредными химическими веществами, а в структуре патологии более значительные доли имеют болезни органов дыхания. Также важно большее число ПБ у одного работника по сравнению с младшим медицинским персоналом. Эти особенности должны учитываться при разработке и проведении профилактических мероприятий у данной категории работников.

Ежегодное число ПБ у медицинских работников в 1988–2023 гг. варьировало в широком диапазоне от их отсутствия до 12 случаев в период пандемии COVID-19. В 2022–2023 гг. не было выявлено ни одного ПБ, что может свидетельствовать о трудностях их диагностики при перегрузке системы здравоохранения и возникновении «отложенных» случаев патологии [13].

Установленный уровень заболеваемости работников лечебных учреждений в Мурманской области (0,9 случая на 10 000 работников) мало отличался от данных предыдущего исследования (0,64 случая на 10 000 работников) за период 1978–2017 гг. [14]. Важно, что он был в 5,5–12 раз ниже, чем общий региональный показатель, а также близок к уровню национальных показателей заболеваемости медицинских работников. Основным же отличием результатов данного и предыдущего исследований можно считать выход биологических факторов на первое место в структуре причин развития ПБ (ранее – третье место) и смену нозологии профессиональных инфекционных болезней с туберкулёза и вирусного гепатита на COVID-19 [19].

Необходимо отметить в 2012–2023 гг. увеличение возраста и стажа работников на момент выявления у них ПБ. Данный феномен нуждается в изучении и объяснении, так как определялся и в других отраслях экономики Мурманской области [21].

Заключение

У медицинских работников Мурманской области в 1988–2023 гг. основную угрозу развития профессиональных болезней создавали инфекционные факторы (37%), повышенная тяжесть труда (31,5%) и вредные химические вещества (28,8%). Установлены особенности причин развития, структуры и распространённости ПБ у врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Выявлена полная смена в течение 36 лет структуры инфекционных факторов: от туберкулёзной инфекции и вирусного гепатита к новой коронавирусной инфекции. Полученные сведения об изменениях причин развития и нозологии профессиональной патологии целесообразно использовать при проведении мероприятий, направленных на сохранение здоровья работников медицинских учреждений Мурманской области.

¹ World Health Organization (WHO). Occupational health: health workers. https://www.who.int/occupational_health/topics/hcworkers/en/

² О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 2024.

³ О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 2019.

⁴ О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 2020.