Производственная обусловленность метаболического синдрома и его проатерогенных компонентов у лиц с вибрационной болезнью

Введение

Метаболический синдром (МС) характеризуется совокупностью симптомов эндокринных и сердечно-сосудистых нарушений: абдоминальное ожирение, нарушение липидного и (или) углеводного обмена и (или) наличие артериальной гипертонии. Глобальная распространённость МС в настоящее время составляет примерно 25%, или более миллиарда человек [1, 2]. Значительная доля лиц трудоспособного возраста, имеющих метаболический синдром, указывает на необходимость определения вклада профессиональных факторов в развитие данного патологического состояния [3]. Основной подход к изучению этой проблемы – анализ встречаемости МС среди различных профессиональных групп. Показано, что специфика рабочей деятельности влияет на формирование МС наряду с общеизвестными факторами риска – образом жизни, полом и возрастом [4]. Результаты исследований в разных странах свидетельствуют о том, что наибольшую распространённость МС имеет среди таких профессиональных групп, как монтажники, операторы и сборщики машин [5], рабочие строительных специальностей [6, 7]. Среди мужчин одни из самых высоких показателей по встречаемости МС установлены у водителей большегрузных машин и операторов мобильных установок (25,7%) [7].

Отечественные исследователи приводят сходные данные. А.А. Воробьева и соавт. установили, что у водителей в 89% случаев регистрировались нарушения липидного обмена, относящиеся к диагностическим критериям МС, а в 33% случаев – нарушения гликемии натощак [8]. Среди неблагоприятных производственных факторов у лиц данной профессиональной группы присутствует вибрация. По данным Кулешовой М.В. и соавт., болезни системы кровообращения занимают второе место среди коморбидной патологии у пациентов с ВБ, а болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ встречаются почти в пять раз чаще, чем в контрольной группе [9]. Подобные результаты были получены также Л.А. Паначевой и соавт. [10].

Результатами многоцентрового исследования подтверждена высокая распространённость нарушений липидного обмена в российской популяции. Так, нарушение содержания холестерина в липопротеидах низкой плотности (ХС ЛПНП) регистрировалось у 44–70%, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) – у 20%, высокий уровень триглицеридов (ТГ) – у 20% женщин и 30% и мужчин [11]. Доказана производственная обусловленность (связь с воздействием химических токсикантов) развития дислипидемий [12, 13]. Среди лиц виброопасных профессий у 34,6% присутствует МС, наиболее распространёнными диагностическими критериями являются дислипидемии [14], гиперхолестеринемия установлена у 52% пациентов с ВБ [15]. При этом данные о производственной обусловленности отмеченных нарушений не были нами найдены.

Цель работы – установить производственную обусловленность метаболического синдрома и его проатерогенных компонентов у лиц, экспонированных вибрацией.

Материалы и методы

Обследован 241 рабочий виброопасных профессий с установленным диагнозом «вибрационная болезнь». В зависимости от вида воздействующей вибрации и наличия (отсутствия) метаболического синдрома все обследуемые были разделены на четыре группы:

• 1-я группа (n = 44) – лица с вибрационной болезнью, обусловленной воздействием локальной вибрации (средний возраст 44,8 ± 6,9 года, стаж в работе с вибрацией – 18 ± 5,4 года);
• 2-я группа (n = 33) – пациенты с ВБ, связанной с комбинированным воздействием локальной и общей вибрации (средний возраст 53,6 ± 5,7 года, стаж – 21,6 ± 7,3 года);
• 3-я группа (n = 62) – лица с ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации, в сочетании с метаболическим синдромом (средний возраст 46,9 ± 6,8 года, стаж – 17,7 ± 5,9 года);
• 4-я группа (n = 102) – пациенты с диагнозом ВБ, обусловленной комбинированным воздействием локальной и общей вибрации, с метаболическим синдромом (средний возраст 54,8 ± 4,7 года, стаж – 23,7 ± 7,2 года).

Критериями включения в исследование для всех групп обследуемых были мужской пол, возраст от 40 до 60 лет, наличие подписанного информированного согласия, наличие в анамнезе диагноза «вибрационная болезнь», установленного в связи с комбинированным воздействием локальной и общей вибрации или локальной вибрации (1-я, 2-я степень).

Критерии исключения: наличие на момент обследования острых инфекционных или обострение хронических болезней, присутствие в анамнезе следующих заболеваний: сахарный диабет, инсульт, инфаркт, почечная или печёночная недостаточность, туберкулёз любой локализации, онкологические, аутоиммунные патологии, профессиональные болезни, вызванные воздействием химического фактора.

Метаболический синдром диагностировали по критериям Клинических рекомендаций Минздрава России (2013): наличие основного критерия – абдоминального ожирения (окружность талии (ОТ) больше 80 см) и двух дополнительных – уровень артериального давления (АД) больше 140 и 90 мм рт. ст. или проводимое медикаментозное лечение АГ; уровень ТГ ≥ 1,7 ммоль/л; концентрация ХС ЛПВП (< 1 ммоль/л – у мужчин); содержание ХС ЛПНП (> 3 ммоль/л); нарушение толерантности к глюкозе и (или) нарушение гликемии натощак – уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 6,1 и < 7 ммоль/л и (или) её содержание через 2 ч при ПГТТ ≥ 7,8 и < 11,1 ммоль/л [16].

Для оценки производственной обусловленности проатерогенных нарушений была сформирована группа из 150 мужчин, сопоставимых по возрасту, работавших в производственных условиях, которые соответствовали классу 2 (допустимому). Распространённость метаболического синдрома изучали с использованием результатов обследования российской популяции.

Для проведения биохимических исследований кровь отбирали при помощи вакуумных пробирок из локтевой вены после 12-часового перерыва в приёме пищи. Исследование уровня глюкозы, ТГ, общего холестерина, ХС ЛПВП осуществляли в сыворотке крови ферментативными методами с использованием тест-систем производства Human на автоматическом биохимическом анализаторе BS-200 (Mindrey). Расчёт содержания ХС ЛПНП производили по формуле Фридвальда [17], артериальное давление измеряли по методу Короткова.

Статистическую обработку результатов выполняли в программе Statistica 10.0 Stat_Soft^® Inc. Минимальный размер выборки был рассчитан по методу Фишера. Распределение данных оценивали с помощью критерия Шапиро – Уилка. При множественном сравнении количественных признаков в независимых группах применяли критерий Краскела – Уоллиса, при их попарном сравнении – критерия Манна – Уитни. Статистически значимыми различия при сравнении двух групп считали при p < 0,05, при сравнении четырёх групп – с учётом поправки Бонферрони при p < 0,0125. Сравнение относительного количества осуществляли с помощью метода доверительных интервалов (ДИ). Критический уровень нулевой гипотезы об отсутствии статистически значимых различий в этом случае принимали как р < 0,05. В качестве показателей, необходимых для оценки причинно-следственной связи нарушений здоровья с производственными факторами, рассчитывали относительный риск (RR) и этиологическую долю (EF) [18], выводы делали на основании критерия χ² (хи-квадрат).

Результаты

Анализ показателей липидного обмена, являющихся диагностическими критериями МС, позволил установить, что вне зависимости от вида воздействующей вибрации у лиц с МС (группы 3 и 4) были статистически значимо более высокие как уровни ТГ и частота их встречаемости по сравнению с показателями групп 1 и 2. В то же время для пациентов с ВБ от воздействия локальной вибрации, имеющих МС, характерны более высокие концентрации ХС ЛПНП (как медианных значений, так и частоты превышения референтного уровня) по сравнению с аналогичной группой без коморбидной патологии. Особенность нарушений липидного спектра у лиц с ВБ от комбинированного воздействия вибрации заключалась в более низких уровнях ХС ЛПВП по сравнению с аналогичной группой без МС (p < 0,05), однако частота встречаемости данных нарушений не имела статистически значимых межгрупповых различий.

Поскольку значения диагностических критериев МС для показателей липидного обмена отличались от референтных значений, на следующем этапе была проанализирована частота их встречаемости в группах лиц с ВБ в сочетании с МС (табл. 1). Установлено, что у пациентов с коморбидной патологией и ВБ, вызванной воздействием локальной вибрации, медианные значения и частота встречаемости ТГ в качестве диагностического компонента МС были статистически значимо выше, чем в группе 4 (табл. 2). По двум другим показателям липидного обмена межгрупповых различий установлено не было.

На следующем этапе для установления производственной обусловленности проатерогенных нарушений воздействием вибрации проводили анализ частоты их встречаемости в группе лиц с ВБ и в репрезентативной выборке индивидов, не работающих в контакте с вибрацией. Установлено, что повышенный уровень ХС ЛПНП и сниженное содержание ХС ЛПВП диагностируются статистически значимо чаще у лиц, экспонированных вибрацией (у 40% обследуемых 95%-й ДИ [33,4–46,6] и у 18% обследуемых 95%-й ДИ [13,2–23,8] соответственно), чем в группе сравнения (в 28% случаев 95%-й ДИ [20,2–35,8] и у 6% лиц 95%-й ДИ [2–10,5] (табл. 3).

Полученные результаты позволили установить высокую степень производственной обусловленности нарушений концентрации ХС ЛПВП (OR = 3,6; RR = 3,1; EF = 67%) и близкую к средней степень производственной обусловленности высоких уровней ХС ЛПНП (RR = 1,4) (табл. 4). Производственная степень обусловленности нарушения содержания триглицеридов характеризовалась как малая.

Было установлено, что у лиц с ВБ в 68% случаев встречается МС. В то же время в российской популяции эти значения находятся на уровне ≈ 45% [19, 20]. Сравнение этих показателей позволяет сделать вывод о высокой степени обусловленности МС (RR = 2,1 [1,6–3,1]; EF = 52,4%) условиями труда.

Обсуждение

Результатами проведённых исследований у пациентов с ВБ установлена высокая частота встречаемости как МС (у 68% обследуемых), так и его проатерогенных компонентов (в 68–76% случаев для нарушений ХС ЛПНП, 50–69% – для ТГ, более 30% – для ХС ЛПВП). При этом только процент нарушений концентрации ТГ имеет статистически значимые межгрупповые различия в зависимости от вида воздействующей вибрации. Наши результаты согласуются с данными других исследователей, установивших, что у 7 из 10 пациентов с профессиональной патологией диагностируются высокие уровни ХС ЛПНП [21]. Превышение этого показателя, по данным [21], было более выражено у пациентов с ВБ, вызванной действием общей вибрации, чем локальной. В нашем исследовании подобная закономерность не наблюдалась, однако при сравнении групп пациентов с ВБ без МС установлена тенденция к более высокому значению концентрации ХС ЛПНП при комбинированном воздействии локальной и общей вибрации по сравнению с воздействием только локальной вибрации. Статистически значимые различия между пациентами с ВБ и МС в зависимости от вида вибрации установлены по уровню сывороточных ТГ: при ВБ от воздействия локальной вибрации как медианные значения данных показателей, так и частота встречаемости их повышенных значений были больше, чем в группе пациентов с ВБ, сформировавшейся в результате комбинированного воздействия. Для объяснения этого факта в дальнейшем требуется сопоставление данных показателей с уровнем превышения предельной стажевой дозы (ПСД), поскольку ранее было установлено, что с увеличением стажевой дозы локальной вибрации более чем в пять раз увеличивается число лиц, у которых регистрируются болезни эндокринной системы, а частота встречаемости этих патологий у пациентов с кратностью превышения ПСД более восьми раз не имеет связи с возрастом [9]. Также у пациентов необходимо изучить характер питания и состояние желудочно-кишечного тракта как влияющие на уровень ТГ. Данное предположение основывается на том факте, что степень производственной обусловленности нарушений обмена триглицеридов установлена как низкая, следовательно, необходим поиск других факторов риска их развития. В частности, показано, что у 40% работающих в условиях подземной добычи руд при воздействии вибрации нормализация рациона и режима питания приводила в течение четырёх лет к снижению повышенных уровней ТГ [14].

Обсуждая высокую и среднюю степень производственной обусловленности МС и показателей обмена холестерина у лиц, экспонированных вибрацией, можно отметить, что проведённое ранее исследование эпидемиологических особенностей МС показало, что у пациентов с профессиональными болезнями вероятность наличия данного патологического состояния возрастает с 52 до 65% по мере увеличения стажа работы во вредных условиях [21].

Предполагаемый механизм развития МС у лиц, экспонированных вибрацией, по нашему мнению, связан с симпатикотонией, являющейся одним из основных патогенетических звеньев ВБ [22]. В настоящее время существуют доказательства роли симпатической нервной системы (СНС) в развитии избыточной массы тела, ожирения и МС [23]. Повышение активности СНС приводит к снижению чувствительности периферических тканей к инсулину и к развитию инсулинорезистентности, лежащей в основе МС [24, 25]. Также существует гемодинамическая теория, согласно которой инсулинорезистентность развивается вследствие спазма сосудов, опосредованного α-адренорецепторами, последующим снижением капиллярного кровотока в скелетных мышцах, что в совокупности приводит к нарушению захвата глюкозы. При постоянной гиперсимпатикотонии происходит нарушение микроциркуляторного русла с формированием разреженности микрососудов и дальнейшим снижением количества функционирующих капилляров. В результате количество адекватно кровоснабжаемых миоцитов, являющихся основными потребителями глюкозы, снижается, что ведёт к нарастанию инсулинорезистентности и формированию МС [26, 27].

У лиц с ВБ, протекающей на фоне МС, установлены снижение резерва микрокровотока при окклюзионной пробе, активация миогенных механизмов регуляции вазомоций, снижение эндотелиального компонента регуляции, что сопровождается развитием как гиперемического, так и спастического типов нарушения микроциркуляции [28] и последующим снижением кровоснабжения миоцитов. Также известно, что воздействие вибрации вызывает повреждение эндотелия и развитие эндотелиальной дисфункции [29, 30]. Это способствует формированию гиперхолестеринемии [31], отмечаемой у пациентов с ВБ.

Ограничения исследований. поперечный дизайн, лица мужского пола с вибрационной болезнью от воздействия локальной или комбинированной вибрации в возрасте от 40 до 60 лет.

Заключение

Таким образом, установлена высокая степень производственной обусловленности метаболического синдрома и низких уровней ХС ЛПВП и близкая к средней степень производственной обусловленности высокой концентрации ХС ЛПНП.