Особенности профессиональной подготовки в военном учебном центре медицинского профиля (нарративный обзор литературы)

Сохранение и укрепление здоровья молодёжи – одна из ключевых задач государственной политики. Как свидетельствуют данные многочисленных исследований, на протяжении последних десятилетий сформировалась устойчивая негативная тенденция в состоянии здоровья подрастающего поколения. Снизилась доля здоровых, увеличилась доля молодёжи с преморбидным состоянием и хронической патологией. Эта тенденция детерминирована комплексом факторов, которые формируют новую, зачастую агрессивную среду развития подрастающего поколения [1–3]. В связи с этим постоянный мониторинг и изучение динамически меняющихся факторов риска, воздействующих на здоровье детей и молодёжи, сохраняют свою актуальность. Гигиенические исследования организации образовательного процесса, в том числе в системе профессионального образования, характеризующегося активной цифровизацией и внедрением новых образовательных и информационных технологий, приобретают особое значение [4].

Отдельного внимания заслуживает модель обучения в созданных на базе гражданских вузов в 2009 г. учебных военных центрах, которые в 2019 г. были преобразованы в военные учебные центры (ВУЦ). Их деятельность направлена на подготовку высококвалифицированных кадров для Вооружённых Сил Российской Федерации. Уникальную группу составляют ВУЦ при медицинских вузах (на момент подготовки обзора в Российской Федерации функционируют четыре таких центра). Обучающиеся при данных ВУЦ сталкиваются с двойной нагрузкой, им необходимо освоить интенсивную программу высшего медицинского образования параллельно с военно-специальной подготовкой. Подобный режим требует специального изучения.

Выполненные исследования по гигиенической оценке системных проблем обучения и адаптации, их влияния на состояние здоровья обусловливают потребность в разработке научно обоснованных профилактических мер. Актуальность этой работы определяется возрастающими требованиями к качеству комплектования армии и флота высококвалифицированными медицинскими специалистами [1, 5].

Цель исследования – систематизировать имеющиеся в научной литературе данные о факторах образовательной среды, влияющих на здоровье, адаптацию и профессиональное становление обучающихся в медицинских ВУЦ, выявить нерешённые задачи гигиенической профилактики. Задачами обзора являются: анализ результатов научных исследований влияния условий обучения в медицинских, военных вузах и ВУЦ на состояние здоровья обучающихся; определение необходимых направлений оценки особенностей профессиональной подготовки специалистов в ВУЦ медицинского профиля; обоснование актуальности научных исследований для оптимизации учебного процесса в медицинских ВУЦ.

Стратегия отбора публикаций. Поиск источников выполнен в базах PubMed, Scopus, MedLine, CyberLeninka и РИНЦ. Запрос формировался комбинациями ключевых слов: военный учебный центр / military training center; студенты-медики / medical students; психофизиологическая адаптация; функциональное напряжение; факторы риска среды; питание в военном училище; дефицит витаминов; military hygiene; health regulations. Поиск проводился по заголовкам, аннотациям, ключевым словам. Приоритет отдавали публикациям последних 5–10 лет, более ранние работы включали при высокой релевантности.

Критерии включения: оригинальные исследования с гигиенической оценкой условий обучения; диссертации по специальностям «Гигиена», «Физиология труда», «Общественное здоровье»; обзоры литературы и метаанализы; работы с количественными данными о заболеваемости, адаптации, функциональном напряжении, профессионально важных качествах; источники, освещающие психологический отбор и здоровьесберегающие технологии. Объекты исследования – обучающиеся ВУЦ медицинского профиля, курсанты военных вузов, в том числе военно-медицинских, студенты-медики гражданских вузов.

Критерии исключения: статьи без чёткой гигиенической или физиологической методики; тезисы конференций без полных данных; публикации, где объектом исследования являются действующие военнослужащие.

Процедура отбора. На первом этапе проведён скрининг по названиям и аннотациям с удалением нерелевантных работ, на втором – полнотекстовый анализ отобранных статей с оценкой достоверности методик. Из финального пула исключены дубликаты и низкокачественные публикации. Приоритизация источников:

1. диссертации;
2. статьи в рецензируемых журналах;
3. зарубежные стандарты и доктрины;
4. метаанализы;
5. отдельные публикации в сборниках.

Анализировали только русско- и англоязычные источники. Ввиду закрытости части военной информации обзор не претендует на полноту в отношении режимных вопросов.

данные литературы констатируют устойчивое ухудшение здоровья молодого поколения на всех этапах образовательной траектории – от школы до вуза [6, 7]. Отмечается рост заболеваемости практически по всем классам болезней. Ключевыми факторами риска выступают: интенсификация образовательного процесса, гиподинамия [7], психоэмоциональные перегрузки, деструктивные модели повседневного поведения, в том числе нерациональный режим дня (систематическое недосыпание, дефицит пребывания на открытом воздухе) и несбалансированное питание [6]. Значительную роль играет распространённость поведенческих рисков, таких как низкая медицинская активность, табакокурение и употребление алкоголя [8, 9]. Существенный вклад в формирование патологий вносит цифровизация образования и досуга, сопряжённая с чрезмерным использованием электронных средств обучения [4, 10].

Обучающиеся ВУЦ медицинского профиля параллельно осваивают две образовательные программы – гражданскую и военную, что значительно повышает риск ухудшения здоровья. Число обучающихся, признанных негодными по состоянию здоровья к прохождению военной службы, ежегодно пополняется за счёт лиц, не выдержавших подобного напряжения, а доля выпускников, имеющих медицинские противопоказания, достигает 9–28% [11, 12].

Результаты лонгитюдного исследования, проведённого на базе Омского автобронетанкового инженерного института, иллюстрируют негативную динамику здоровья обучающихся. За период обучения в вузе на фоне снижения показателей острой заболеваемости (в 2,6 раза) происходит рост хронических патологий в 8,3 раза [11]. Наибольшие отклонения наблюдаются со стороны ЦНС, органов дыхания, пищеварения, ЛОР-органов, а также кожных покровов.

Хронизация болезней происходит за счёт низкого уровня медицинской активности обучающихся: при появлении симптомов лишь 18% своевременно обращаются за медицинской помощью, тогда как остальные – лишь при существенном ухудшении самочувствия [6, 11, 12].

Адаптация обучающихся в медицинском вузе сопровождается значительным напряжением компенсаторно-приспособительных систем организма [13]. У 60% обучающихся наблюдается несоответствие индивидуальных особенностей требованиям профессии уже в начале обучения, что приводит к низкой успеваемости и затягиванию адаптации. Успешная учёба часто протекает на фоне функционального напряжения систем организма, а высоких академических результатов нередко добиваются лица с неустойчивым типом вегетативной регуляции за счёт высокой цены адаптации [7]. Эффективность профессиональной адаптации и сохранение здоровья будущих военных специалистов напрямую коррелирует с индивидуально-психологическим портретом, который определяется в ходе профессионально-психологического отбора (ППО)¹. По итогам исследования профессиональной пригодности, которое проводит военный комиссариат, всем абитуриентам присваивается одна из четырёх категорий пригодности, от «рекомендуется в первую очередь» к прохождению военной службы до «не рекомендуется».

Результаты исследования свидетельствуют о выраженной зависимости между присвоенной категорией и динамикой адаптации в процессе обучения. Обследуемые с 1-й категорией годности демонстрируют равномерную и успешную адаптацию на всех этапах обучения. У лиц со 2-й и 3-й категориями к выпускному курсу нарастает напряжение адаптационных систем, среди них высока вероятность развития дезадаптационных явлений [14], 4-я категория определяет профессиональную непригодность к военной службе.

Исследования адаптации среди обучающихся женщин Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова показывают, что трудности, с которыми сталкиваются девушки, обусловлены не биологической «слабостью», а социальными особенностями военной среды. К пятому курсу у значительной части девушек формируются психосоматические патологии как следствие адаптационного напряжения [15].

В сохранении и укреплении здоровья важную роль играют психофизиологические факторы, генерированные образовательной средой. Наиболее значимыми являются информационная перегрузка, дефицит времени, высокий уровень ответственности, конфликтные ситуации [16]. У обучающихся-медиков к выпускному курсу отмечаются рост уровня тревожности и снижение показателей адаптационного потенциала, обусловленное интенсивностью и спецификой учебного процесса [17–19].

Учебная деятельность в военных вузах коренным образом отличается от гражданской. Наряду с подготовкой к выполнению обязанностей офицера в условиях учёбы и военной службы обучающиеся испытывают высокое интеллектуальное и психоэмоциональное напряжение, физические нагрузки на занятиях в полевых условиях. Образовательная среда военных вузов характеризуется строгой регламентацией распорядка дня, однотипностью режима труда, отдыха и питания для всего контингента и воздействием факторов, приближенных к условиям военной деятельности [20]. Повышенную нагрузку на регуляторные системы обучающихся ВУЦ оказывают учебные сборы и войсковая стажировка. В этот период интенсивные физические нагрузки, обусловленные выполнением задач в полевых условиях, длительным пребыванием в статичных позах и переносом тяжестей, усугубляются воздействием выраженных стресс-факторов, что требует от обучающихся мобилизации ресурсов всех органов и систем [1]. Специфика организации образовательной среды в ВУЦ предъявляет требования к выносливости и физическому здоровью обучающихся. Восстановление повышенных энерготрат во многом зависит от организации питания, которое является важнейшим гигиеническим аспектом системы подготовки.

Для военных учебных заведений актуальна проблема несбалансированного и нерационального пищевого рациона. Например, в Воронежском военном университете радиоэлектроники недостаточная энергетическая ценность суточного рациона обучающихся стала фактором, способствующим развитию алиментарно-зависимых патологий, в том числе анемии и патологий желудочно-кишечного тракта [19]. В Омском автобронетанковом инженерном институте был зафиксирован дефицит рациона обучающихся по содержанию пищевых и минеральных веществ, витаминов, достигавший 12,3–20,3% от физиологической нормы [1]. Анализ рационов в Омском кадетском корпусе показал системные нарушения: в 35% случаев энергетическая ценность была снижена из-за дефицита растительных жиров и углеводов, а в 99,2% рационов наблюдался избыток белков, преимущественно животного происхождения, что приводило к дисбалансу нутриентов. Большинство меню-раскладок не обеспечивало нормативного поступления витаминов А, B₁, B₂, а также кальция и магния [2]. Совокупность этих данных свидетельствует о необходимости корректировки системы питания в закрытых военных учебных заведениях [1, 2, 11, 20]. С подобными проблемами в организации питания сталкиваются и обучающиеся гражданских вузов, включая ВУЦ. Испытывая интеллектуальные и физические нагрузки наравне с обучающимися в военных вузах, они организуют своё питание самостоятельно.

Обзор зарубежной литературы позволил выделить основные направления в изучении организации обучения будущих военных врачей. В системе профессионального, в том числе военного образования уделяется внимание охране здоровья учащихся. В рамках программы Health Promoting Universities² используется комплексный подход к созданию здоровьесберегающей среды в университетах [21]. NIOSH³ разрабатывает стандарты и рекомендации по профилактике стресса и выгорания среди студентов-медиков и медицинских работников, что актуально и для этапа обучения [22].

Международный опыт оценки условий обучения в военных учебных заведениях медицинского профиля базируется на стандартах NATO (STANAG)⁴, регламентирующих и медико-санитарное обеспечение, и условия прохождения военной службы. Документы, такие как STANAG 2466 — Battlefield Nursing Care и Allied Joint Doctrine for Medical Support⁵, устанавливают требования к подготовке кадров и условиям обучения, в том числе к эргономике и психологической поддержке [23]. Указанные подходы встроены в систему управления рисками для здоровья (Health Risk Management). Модель предполагает цикличность: гигиеническая оценка представляет собой непрерывный мониторинг психического благополучия с последующей адаптацией учебного процесса. В странах NATO при подготовке военных врачей учитываются принципы медицины труда и стратегии снижения профессионального стресса. Систематизированы ключевые факторы риска: экопатогенные воздействия, стресс, учебное выгорание, травматизм [24].

В зарубежных исследованиях отмечается несоответствие параметров микроклимата и освещённости в аудиториях, лабораториях, симуляционных центрах санитарным нормам, что ведёт к повышенной утомляемости и снижению концентрации внимания и успеваемости [25]. Хроническое воздействие повышенного уровня шума от работающего медицинского оборудования, вентиляционных систем является фактором стресса и способствует развитию усталости [26]. Длительные статические нагрузки при работе в аудитории, проведении хирургических манипуляций на тренажёрах, переносе тяжёлого снаряжения и оборудования повышают риск развития нарушений опорно-двигательного аппарата [27].

В практике разных стран учебный процесс моделирует элементы будущей деятельности – интенсивные физические и тактические тренировки, работу в условиях дефицита ресурсов, неопределённости, угрозу жизни и экстремальный стресс. Такая интенсификация наряду с адаптирующим эффектом негативно влияет на физическое и психическое здоровье, когнитивные функции и успеваемость [28]. Ключевым элементом подготовки военного врача являются полевые учения, в ходе которых обучающиеся подвергаются воздействию широкого спектра неблагоприятных факторов внешней среды. Даже у хорошо тренированных лиц тепловой стресс значимо снижает когнитивные функции, ухудшая память и скорость принятия решений, что критично для будущего врача [29]. На специализированных полигонах возможно воздействие выхлопных газов, продуктов горения горюче-смазочных материалов, реагентов, используемых для имитации средств поражения [30].

В общемировой практике подготовка военного врача характеризуется высоким уровнем стресса. В дальнейшем возможно ухудшение психического здоровья, что подтверждается высокой распространённостью выгорания, ассоциированной с депрессией, тревожностью, суицидальными мыслями и снижением академической успеваемости. Для выхода из такой ситуации могут потребоваться снижение нагрузки, короткая смена деятельности, а в сложных ситуациях – помощь психолога или психиатра [28].

Анализ литературы указывает на необходимость коррекции в сфере деятельности ВУЦ медицинского профиля начиная с совершенствования процедуры отбора и выявления групп риска, для чего необходимо организовать углублённый медицинский и психофизиологический скрининг абитуриентов [4]. Следует определить направления оптимизации обучения и укрепления здоровья: индивидуализировать учебный процесс, дозировать нагрузку с учётом личных особенностей и работоспособности обучающихся; внедрять здоровьесберегающие подходы, такие как блочно-модульное обучение [24], регламентировать работу с электронными средствами обучения, создать систему непрерывного гигиенического и медицинского сопровождения [4, 10].

Несмотря на разнообразие данных об особенностях организации обучения в военных и медицинских вузах, остаются вопросы, которые на данный момент требуют научной разработки:

• идентификация и ранжирование приоритетных факторов риска, оказывающих влияние на формирование здоровья обучающихся ВУЦ;
• психофизиологическая цена адаптации к двойной нагрузке (учебной медицинской и военно-медицинской);
• эффективность дифференцированных программ психофизиологического сопровождения обучающихся в ВУЦ медицинского профиля;
• формирование функционального стресса у обучающихся военных вузов, организация и эффективность систем охраны здоровья обучающихся в ВУЦ;
• профилактика профессионального выгорания у медиков, выявление его предикторов на этапе обучения;
• гигиеническая оценка воздействия факторов образовательной среды ВУЦ на обучающихся женского пола с учётом их психофизиологических особенностей;
• гигиеническая оценка образовательных программ ВУЦ, условий организации учебного процесса;
• разработка рекомендаций по профессиональной ориентации потенциальных обучающихся ВУЦ медицинского профиля.

Заключение

Особенности обучения в медицинских ВУЦ представляют собой комплекс факторов, оказывающих многоплановое влияние на здоровье обучающихся. В настоящее время предъявляются повышенные требования к профессиональной подготовке будущего военного врача. Объективно установлена тенденция ухудшения здоровья молодёжи, в том числе обучающихся в ВУЦ. В процессе обучения при совмещении интенсивной академической нагрузки с военной подготовкой создаются предпосылки для срыва механизмов адаптации, развития хронического утомления и ухудшения здоровья – как соматического, так и психического. Преодоление данной проблемы требует комплексного подхода, основанного на принципах гигиены и профилактической медицины.

Анализ литературы подтверждает актуальность рассматриваемого исследовательского направления. Его цель – проведение гигиенической оценки специфики учебного процесса в ВУЦ медицинского профиля и последующая разработка программы по профилактике хронических неинфекционных болезней, укреплению здоровья и повышению работоспособности обучающихся.

¹ В Вооружённых Силах Российской Федерации регламентировано приказом министра обороны Российской Федерации № 640 2019 г. «Об утверждении Инструкции об организации и проведении ППО в ВС РФ».

² Рамочная программа действий преимущественно для европейской сети университетов.

³ Национальный институт охраны труда США.

⁴ STANAG (Standardization Agreement) – соглашение NATO, определяющее стандарты, которые обеспечивают операционную совместимость между вооружёнными силами стран-членов.

⁵ «Уход на поле боя» и «Объединённая доктрина союзников по медицинскому обеспечению».