Клинико-функциональные показатели пациентов с профессиональной хронической обструктивной болезнью лёгких в постковидном периоде

Введение

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь лёгких (ПХОБЛ) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим ограничением воздушного потока, обусловленным персистирующим и, как правило, необратимым сужением дыхательных путей. В патогенезе ПХОБЛ важную роль играют так называемые «воздушные ловушки», возникающие вследствие деструктивных изменений в лёгочной паренхиме, а также эмфизема, приводящая к увеличению остаточного объёма лёгких. Эти процессы обусловлены длительным воздействием токсичных частиц и (или) газов, содержащихся в производственной среде, что приводит к хроническому воспалению дыхательных путей и альвеол [1–3]. В процессе производства алюминия в воздушную среду поступает целый комплекс токсических веществ (фтористые соединения, металлическая и глинозёмсодержащая пыли, смолистые вещества), способных вызывать существенные нарушения здоровья работников [4].

В настоящее время, согласно данным литературы, клинические проявления хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) в постковидном периоде характеризуются усилением респираторных симптомов. У пациентов регистрируется нарастание одышки, хронического кашля, увеличение частоты и тяжести обострений, что является результатом остаточного воспаления (фиброза) [5–7]. Выраженное снижение переносимости физических нагрузок приводит к ухудшению качества жизни, что требует проведения реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов [8]. Установлено, что SARS-CoV-2 может вызывать длительные постинфекционные состояния (Рost-COVID condition / Long COVID) с системными проявлениями, такими как когнитивные нарушения («мозговой туман»), хроническая утомляемость, нарушение регуляции вегетативной системы [9–11], что затрудняет выполнение терапевтических и реабилитационных программ пациентов [12].

Отсутствие инструментов для оценки тяжести состояния лиц с ХОБЛ, возникшей как от воздействия производственных факторов, так и не связанной с профессией, с учётом перенесённой новой коронавирусной инфекции (НКВИ) создаёт трудности в практической работе с отслеживанием динамики состояния пациентов и разработке индивидуальных планов терапии, что обусловливает актуальность данного исследования.

Цель исследования – оценить и сравнить клинико-функциональные показатели пациентов с ХОБЛ профессионального и непрофессионального генеза с учётом наличия в анамнезе НКВИ.

Материалы и методы

Проанализированы клинико-функциональные показатели 90 человек – мужчины, бывшие работники алюминиевого производства, с установленным диагнозом хронической обструктивной болезни лёгких, возникшей как от воздействия производственных факторов, так и не связанной с профессией. Пациенты были разделены на группы по наличию НКВИ в анамнезе. Группа 1 – пациенты с ПХОБЛ в сочетании с перенесённым COVID-19 (n = 30, средний возраст – 57,53 ± 6,58 года, средний стаж работы 21,2 ± 6,1 года); группа 2 – пациенты с ПХОБЛ без перенесённого COVID-19 (n = 30, средний возраст – 60,87 ± 6,51 года, средний стаж работы – 25,9 ± 7,4 года); группа 3 (группа сравнения) – пациенты с ХОБЛ непрофессионального генеза в сочетании с перенесённым COVID-19. По санитарно-гигиеническим характеристикам условий труда обследованных лиц на алюминиевом производстве установлено комплексное воздействие вредных факторов. Ключевые загрязнители воздушной среды – аэрозоли сложного химического состава, содержащие фтористые соединения (фтористый водород и твёрдые фториды), аэрозоль дезинтеграции, оксид алюминия и смолистые вещества. Анализ концентраций показал систематическое превышение предельно допустимых уровней соединений фтора (среднесменная концентрация гидрофторида превышала ПДК в 2,5–4,5 раза для машинистов кранов и электролизников и в 1,5–3 раза для анодчиков; уровень нерастворимых фторидов достигал 0,8–1,7 ПДК); содержание аэрозоля дезинтеграции в кабинах крановых установок превышало норму в 1,2 раза, а концентрации смолистых веществ достигали 1,2–2,5 ПДК. По интегральной гигиенической оценке условия труда были классифицированы как вредные для электролизников и анодчиков – 3-й класс, 4-я степень (вредные условия 4-й степени), для машинистов крана – 3-й класс, 3-я степень (вредные условия 3-й степени).

Анализировали следующие показатели: выраженность одышки по шкалам Борга, mMRС, САТ. Для оценки симптомов одышки, кашля и продукции мокроты использовался метод анкетирования с применением специализированного инструмента – вопросника CAT (COPD Assessment Test). Анкета состоит из 8 пунктов, позволяющих количественно оценить симптомы пациента. Каждый пункт оценивается от 0 до 5 баллов. Максимально возможная сумма баллов составляет 40, что указывает на выраженную клиническую симптоматику и значительное негативное влияние болезни на повседневную жизнь пациента [13, 14]. Для количественной оценки одышки до и после физической нагрузки использовали визуально-аналоговую шкалу Борга, которая позволяет устанавливать степень выраженности данного симптома в диапазоне от 0 до 10 баллов [15, 16]. Также применяли шкалу mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale), которая представляет собой валидированный инструмент для оценки уровня одышки у пациентов с ХОБЛ: симптом оценивается пациентом по четырёхбалльной шкале [17, 18].

Изучение и анализ спирометрических параметров выполняли с использованием спирометра модели Shiller Spirovit 1 (Швейцария). Процедуру проводили в соответствии с методическими рекомендациями Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) [19]. В ходе исследования анализировали ключевые постбронходилатационные показатели: форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1 мин (ОФВ₁), отношение форсированной жизненной ёмкости лёгких к объёму форсированного выдоха за 1 мин (ФЖЕЛ/ОФВ₁).

Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36 (Short Form-36 Health Survey). Были рассчитаны два интегральных показателя – физический компонент здоровья (PCS) и психический компонент здоровья (MCS) [20].

Критериями включения в исследование были мужской пол, возраст от 40 до 75 лет, наличие подписанного информированного согласия, установленный диагноз ХОБЛ профессионального и непрофессионального генеза, для пациентов групп 1 и 3 – перенесённая новая коронавирусная инфекция в период с 2020 по 2023 г. Критерии исключения из исследования: наличие острых патологий, декомпенсация хронических болезней на момент проведения анкетирования, наличие перенесённых хирургических вмешательств в течение последних четырёх недель. У участников могли присутствовать сопутствующие хронические болезни вне стадии обострения при условии, что они не требовали коррекции или интенсификации текущей терапии на момент включения в исследование. Дополнительным критерием исключения было выявление подтверждённого случая НКВИ у пациентов группы 2.

Статистическую обработку результатов проводили при помощи программного пакета Statistica 6.0 (StatSof, СШA, 1999). Проверку показателей в группах на соответствие нормальному распределению Гаусса осуществляли при помощи тестов Колмогорова – Смирнова, Шапиро – Уилка и Лиллиефорса. Установлено, что нормальное распределение было менее чем у 50% изучаемых показателей. В связи с этим для дальнейшего анализа были использованы непараметрические методы статистики. Сравнение количественных показателей в трёх независимых группах осуществляли непараметрическим тестом Краскела – Уоллиса, попарное межгрупповое сравнение – методом U-теста Манна – Уитни. Результаты представлены в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей Me (Q₁–Q₃). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05 для теста Краскела – Уоллиса, при p < 0,017 для U-теста Манна – Уитни (для сравнения двух несвязанных групп применяли поправку Бонферрони).

Обследование пациентов соответствовало этическим стандартам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. Все обследованные подписали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБНУ «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований» (протокол № 2 от 21.02.2023 г.).

Результаты

Результаты оценки клинических проявлений по шкале САТ: кашель наиболее выражен в группе 1 в сравнении с группой 3 (р_1–3 = 0,006); интенсивность выделения мокроты в группе 1 выше, чем у пациентов группы 3 (р_1–3 = 0,0001); чувство сдавления в грудной клетке более выражено в группе 1 в сравнении с группой 3 (р_1–3 = 0,001); степень одышки имеет статистически значимые различия между всеми группами исследования (р_1–2 = 0,003; р_1–3 = 0,0001; р_2–3 = 0,006); повседневная деятельность ограничена у лиц группы 1 в сравнении с группами 2 и 3 (р_1–2 = 0,011; р_1–3 = 0,001); чувство уверенности при выходе из дома снижено у пациентов группы 1 по сравнению с группами 2 и 3 (р_1–2 = 0,014; р_1–3 = 0,001); нарушения сна более выражены в группе 1 в сравнении с группами 2 и 3 (р_1–2 = 0,001; р_1–3 = 0,0001); уровень энергии в группе 1 значимо ниже, чем в группах 2 и 3 (р_1–2 = 0,0001; р_1–3 = 0,0001); суммарный балл по результатам опроса в группе 1 значимо меньше, чем в группах 2 и 3 (р_1–2 = 0,0001; р_1–3 = 0,0001). Степень одышки по шкале mMRC в группе 1 значимо выше, чем в группах 2 и 3 (р_1–2 = 0,01; р_1–3 = 0,01).

При исследовании переносимости физической нагрузки по шкале Борга установлено, что до начала физической активности баллы в группе 1 значимо выше в сравнении с пациентами группы 3 (р_1–3 = 0,012). После завершения нагрузки баллы в группе 1 выше, чем в группе 3 (р_1–3 = 0,0001), а также баллы группы 2 выше, чем контрольной (р_2–3 = 0,006).

При исследовании функциональных показателей с помощью спирометрии ОФВ₁ в группе 1 значимо хуже, чем у пациентов группы 3 (р_1–3 = 0,006), а баллы группы 2 значимо ниже, чем группы 3 (р_2–3 = 0,016). Аналогичная тенденция обнаружена при анализе показателя ОФВ₁/ФЖЕЛ (р_1–3 = 0,001; р_2–3 = 0,007). При сравнении показателей ФЖЕЛ статистически значимые различия между группами не установлены.

Анализ качества жизни с применением опросника SF-36 выявил, что показатели физического компонента в группе 1 статистически значимо ниже показателей группы 2 (р_1–2 = 0,014), показатели психического компонента также статистически значимо ниже в группе 1 по сравнению с группой 2 (р_1–2 = 0,003).

Полученные результаты представлены в табл. 1.

Обсуждение

По большинству клинических и функциональных показателей группа 1 демонстрировала более выраженную симптоматику и низкие показатели качества жизни по сравнению с группами 2 и 3 (табл. 2). Установлена статистически значимая разница для большинства значений: шкал САТ и mMRC, показателей ОФВ₁ ОФВ₁/ФЖЕЛ и компонентов опросника SF-36. Согласно данным анкетирования по шкале Борга, пациенты с ПХОБЛ, перенёсшие COVID-19, имели более выраженную одышку в покое и после функциональной нагрузки, что указывает на клинически значимое ухудшение переносимости физической активности. Достоверно худшие показатели ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ указывают на более тяжёлые функциональные нарушения у группы 1 по сравнению с группой 3 и в меньшей степени – с группой 2. Это свидетельствует о значимом снижении лёгочной функции при сочетании профессионального повреждения лёгких и перенесённой инфекции. Сочетание ПХОБЛ и перенесённого COVID-19 ассоциируется со сниженным субъективным восприятием физической составляющей качества жизни и тенденцией к снижению психологического благополучия по сравнению с ПХОБЛ без COVID-19 и ХОБЛ непрофессионального генеза. Это связано с выраженной клинической картиной и ухудшением лёгочной функции. Вышеперечисленное согласуется с данными, подтвердившими, что перенесённый COVID-19 усугубляет течение ХОБЛ [21].

Крупные исследования и обзоры демонстрируют, что у значительной доли переболевших сохраняются симптомы и ухудшение функции дыхания в течение года и более, особенно у госпитализированных и у лиц при наличии коморбидности [22]. Наши данные дополняют эти наблюдения, показывая наибольшую нагрузку у пациентов с сочетанием профессиональной ХОБЛ и перенесённого COVID-19.

Проведённое исследование имеет ряд ограничений, связанных с дизайном (неявно сохраняется риск нерандомизации и учёт потенциальных конфаундеров, таких как курение, индекс массы тела (ИМТ), тяжесть перенесённого COVID-19, время с момента инфекции, вакцинальный статус), что могло существенно повлиять на результаты. Отсутствие данных о функции лёгких в период до начала пандемии у всех пациентов ограничивает возможность однозначно установить, какие изменения появились именно после НКВИ.

Заключение

Проведённое исследование клинико-функциональных параметров у пациентов с ХОБЛ профессионального и непрофессионального генеза с учётом наличия в анамнезе перенесённой новой коронавирусной инфекции продемонстрировало, что у лиц, имеющих сочетание ПХОБЛ с перенесённой COVID-19, имеется достоверно более выраженная симптоматика, а именно кашель, выделение мокроты, одышка, утомляемость, нарушение сна, затруднение дыхания, ограничение физической активности. Также у этой группы пациентов при анализе степени выраженности одышки установлены достоверно более высокие баллы по данным шкалы Борга, что указывает на снижение толерантности к физическим нагрузкам.