Реабилитация при пневмокониозе: оценка эффективности физических тренировок

Введение

Интерстициальные болезни лёгких (ИБЛ) занимают одно из лидирующих мест в структуре профессиональной патологии и одновременно являются серьёзной медико-социальной и экономической проблемой в современном обществе, поскольку приводят к преждевременной заболеваемости с утратой профессиональной пригодности лиц трудоспособного возраста [1–4].

Пандемия COVID-19 временно сместила фокус профессиональной заболеваемости в сторону инфекционных поражений дыхательной системы. Однако постковидный период характеризуется восстановлением значимости классических нозологий. По данным зарубежной эпидемиологической статистики, с 2023 г. удельный вес патологий лёгких, вызванных воздействием химических веществ и промышленных аэрозолей, превышал 10% в Германии, во Вьетнаме аналогичный показатель составлял 6,4–9,7%, в Финляндии достигал 12–26% [5, 6].

В структуре профессиональной патологии в России болезни, формирующиеся в результате воздействия химических факторов, в 2024 г. составили 19,49%, из которых 38,15% – пневмокониозы*.

Представленные статистические данные убедительно доказывают необходимость совершенствования респираторной реабилитации при профессиональных ИБЛ, задачи которой – уменьшение клинических проявлений болезни, улучшение функционального состояния, снижение расходов на здравоохранение посредством стабилизации или замедления системных проявлений болезни. Результативность оценивается по решению медицинских, психологических, социальных проблем пациента [7–9].

С позиций доказательной медицины физические тренировки являются приоритетным направлением в респираторной реабилитации при хронических профессиональных патологиях органов дыхания, приводят к снижению гипоксических процессов в организме и оптимизации функциональных резервов кардиореспираторной системы, сокращают частоту рецидивов, замедляют прогрессирование болезни и таким образом повышают качество жизни пациентов [10, 11].

Эффект физических тренировок у больных с профессиональными ИБЛ не ограничивается пульмонологическим компонентом. Системное воздействие регулярных нагрузок проявляется в оптимизации метаболического статуса: снижении массы тела, улучшении показателей углеводного и липидного обмена, что особенно значимо с учётом высокой распространённости метаболического синдрома среди данной категории пациентов [12–14].

Многообразие механизмов воздействия физических тренировок обусловливает научную актуальность анализа реабилитационных эффектов при профессиональных ИБЛ. Необходимость клинической оценки эффективности физической реабилитации в данной когорте пациентов продиктована патофизиологической спецификой этой болезни: постепенным малосимптомным дебютом, скудностью физикальных проявлений на ранних стадиях и отсутствием чётких функциональных маркёров, сопоставимых по информативности с показателями спирометрии при обструктивной патологии [15, 16].

Вышеизложенное определяет актуальность исследования динамики клинико-функциональных показателей пациентов с профессиональными ИБЛ под влиянием физических тренировок.

Цель работы – комплексная оценка реабилитационной эффективности физических тренировок у пациентов с профессиональными интерстициальными болезнями лёгких.

Материалы и методы

В открытое проспективное исследование включены 35 мужчин с верифицированным диагнозом «пневмокониоз от воздействия фиброгенной пыли». Набор пациентов и реабилитационные мероприятия осуществлялись в Институте общей и профессиональной патологии им. акад. РАМН А.И. Потапова ФБУН «ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора.

Возраст обследованных – от 45 до 56 лет, стаж работы на горно-обогатительном комбинате в контакте с аэрозолями преимущественно фиброгенного действия – 18–26 лет.

Критерии исключения из исследования: обострение хронических болезней, острые инфекционные процессы, декомпенсированная сердечно-сосудистая патология, злокачественные новообразования, отказ от участия.

Всем обследованным проводили курс из 15 аэробных непрерывных физических тренировок умеренной интенсивности продолжительностью 60 мин 5 дней в неделю. Интенсивность нагрузок определялась индивидуально в соответствии с частотой сердечных сокращений тренировки (ЧСС трен). Расчёт ЧСС трен производился исходя из значения максимальной ЧСС (ЧСС макс), определённой по результатам нагрузочного теста, и ЧСС покоя по формуле Карвонера: ЧСС трен = ЧСС покой + (ЧСС макс – ЧСС покой) × целевой %, где целевой % составлял от 40 до 60 [17].

До и после курса реабилитации пациентам были проведены исследования: антропометрия с вычислением индекса массы тела (ИМТ), биоимпедансный анализ с расчётом значения основного обмена веществ (ООВ) и процентного содержания скелетно-мышечной массы (% СММ), спирометрия с определением объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), определение глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии, общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов (ТГ), тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) по стандартному протоколу с регистрацией пройдённой дистанции в метрах, сатурации кислорода (SpO₂) до и после нагрузки. Для субъективной оценки психологического состояния применяли тест САН (самочувствие, активность, настроение), разработанный сотрудниками Московского медицинского института им. И.М. Сеченова В.А. Доскиным, Н.А. Лаврентьевой, В.Б. Шараем и М.П. Мирошниковым в 1973 г. Нормальные оценки состояния лежат в диапазоне 5–5,5 балла, высокие показатели – более 5,5 балла.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.12.4 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Оценивали соответствие количественных показателей нормальному распределению по критерию Шапиро – Уилка. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывали границы 95%-го доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁–Q₃). При сравнении нормально распределённых количественных показателей, рассчитанных для двух связанных выборок, использовали парный t-критерий Стьюдента. При сравнении количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального в двух связанных группах, применяли критерий Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

При первичном исследовании выявлено: среднее значение ИМТ обследованных работников горно-обогатительного комбината составило 28,52 ± 3,29 кг/м², что свидетельствует об избыточной массе тела большинства пациентов, часть из которых страдала ожирением. Для уточнения показателей антропометрии проведён биоимпедансный анализ состава тела с расчётом процентного содержания скелетно-мышечной массы, составившего 49,16 ± 1,79%, и определением основного обмена веществ – 1740 ± 77,59 ккал/сут. Показатели углеводного обмена находились в пределах референтных значений: гликемия натощак – 5,31 ± 0,53 ммоль/л, постпрандиальная гликемия – 5,57 ± 0,57 ммоль/л. Показатели липидного профиля обследованных составили: ОХ – 4,96 ± 1,14 ммоль/л, ХС ЛНП – 2,99 ± 1,04 ммоль/л, ТГ – 1,77 [1,01; 2,4] ммоль/л, ХС ЛВП 1,27 ± 0,33 ммоль/л.

Объёмные и скоростные показатели спирометрии находились на уровне условной нормы: ОФВ₁ – 91,83 ± 12,76%, ФЖЕЛ – 93 [75,5–97]%, ЖЕЛ – 81 [64,5–90,18]%. Показатели насыщения крови кислородом составили 96 [95–96]%.

Дистанция, пройденная при оценке толерантности к физической нагрузке с применением ТШХ, составила 444,78 [419,7–464,3] м. Субъективная оценка одышки по шкале Борга – 3 [2–4] балла.

Результаты оценки психологического состояния обследованных до проведения реабилитационных мероприятий с использованием опросника САН указывали на умеренное снижение субъективного показателя самочувствия (4,82 ± 1,2 балла), что является ожидаемым результатом, поскольку основная патология сопровождалась одышкой, кашлем, ограничением физической активности. Показатель активность оказался самым низким по всем трём шкалам – 4,54 ± 1,32 балла. Показатель настроения находился в границах нормативных значений – 5,2 ± 1,15 балла.

Анализ клинико-функциональных показателей после завершения курса реабилитации представлен в таблице. При повторном обследовании отмечено значимое снижение индекса массы тела: с 28,52 ± 3,29 до 28,42 ± 3,17 кг/м² (р = 0,046, используемый метод – парный t-критерий Стьюдента). Средняя разность составила 0,1 кг/м² (95% ДИ: 0–0,2). Биоимпедансный мониторинг подтвердил метаболическую эффективность аэробных физических тренировок: на фоне снижения ИМТ выявлены увеличение %СММ с 48,65 до 48,8% (p < 0,001, используемый метод – критерий Уилкоксона), повышение ООВ с 1740 ± 77,59 до 1746,54 ± 75,76 ккал/сут (p = 0,007, используемый метод – парный t-критерий Стьюдента).

После курса реабилитации наблюдалась тенденция к снижению средних показателей глюкозы натощак (с 5,31 до 5,22 ммоль/л) и постпрандиальной гликемии (с 5,57 до 5,53 ммоль/л), однако эти изменения не достигли статистической значимости (p = 0,109 и p = 0,295 соответственно, используемый метод – парный t-критерий Стьюдента).

Динамика липидного профиля показала снижение ОХС с 5 до 4,9 ммоль/л (p = 0,008, используемый метод – критерий Уилкоксона), сопровождающееся снижением ТГ с 1,77 до 1,7 ммоль/л (p = 0,01, используемый метод – критерий Уилкоксона). При этом отсутствовали значимые изменения ХС ЛНП (исходно – 2,99 ммоль/л, повторно – 2,95 ммоль/л, p = 0,265, используемый метод – парный t-критерий Стьюдента) и ХС ЛВП (исходно – 1,27 ммоль/л, повторно – 1,26 ммоль/л, p = 0,772, используемый метод – парный t-критерий Стьюдента).

При повторном обследовании зарегистрирована незначительная положительная динамика показателей спирометрии: ОФВ₁ увеличился до 92,32%, ФЖЕЛ – до 93,12%, ЖЕЛ – до 82,8% (p = 0,4; p = 0,399; p = 0,141 соответственно, используемый метод – критерий Уилкоксона).

Медиана SpO₂ в покое не изменилась: 97% до и после реабилитации (p = 0,062, используемый метод – критерий Уилкоксона).

Об эффективности реабилитационной программы свидетельствовало повышение толерантности к физической нагрузке. Дистанция ТШХ возросла с 444,78 до 471,57 м (p < 0,001, используемый метод – критерий Уилкоксона). Субъективная оценка одышки по шкале Борга после нагрузки значимо снизилась: с 3 до 2 баллов (p < 0,001, используемый метод – критерий Уилкоксона).

Повторное тестирование по методике САН после курса реабилитации пациентов с пневмокониозом выявило достоверное улучшение показателей самочувствия до 5,3 ± 1,1 балла (p = 0,015) и активности до 5,1 ± 1,2 балла (p = 0,039) при незначительной положительной динамике настроения до 5,22 балла (p = 0,07, используемый метод – критерий Уилкоксона).

Обсуждение

В результате проведённой реабилитации пациентов с профессиональными ИБЛ отмечено существенное улучшение функциональных возможностей и субъективной оценки переносимости физической нагрузки, а также психологического состояния, несмотря на отсутствие значимого прироста спирометрических показателей.

Достигнутое снижение ИМТ на 0,1 кг/м² сопровождалось позитивными изменениями результатов биоимпедансного анализа в виде повышения ООВ и увеличения относительной СММ, что отражает рост метаболической активности организма, указывает на редукцию жировой массы и снижает кардиометаболические риски, часто сопутствующие хроническим ИБЛ. Даже небольшой прирост мышечной массы, составивший 0,15%, у пациентов с пневмокониозом имеет клиническую значимость, поскольку создаёт предпосылки для улучшения вентиляционной функции лёгких и повышения переносимости повседневных нагрузок.

Выявленная в нашей работе динамика антропометрии и результатов биоимпедансного анализа соответствует общим закономерностям влияния лёгочной реабилитации на организм пациентов с бронхолёгочной патологией [18, 19].

Оценка эффективности реабилитационной программы по результатам биохимического анализа крови, отражающим состояние углеводного обмена, показала, что уровень гликемии, исходно находившийся в пределах нормы, существенно не изменился. Отсутствие динамики, по нашему мнению, связано с исходно нормальными значениями глюкозы крови, при которых даже эффективные аэробные нагрузки не отражались на показателях биохимического анализа.

Позитивные изменения липидного профиля в виде снижения ОХ и ТГ согласуются с современными представлениями о метаболических эффектах регулярных аэробных упражнений, поскольку при мышечной работе происходит активное окисление жирных кислот и уменьшается синтез ТГ в печени [20].

Ключевым результатом реабилитации стало увеличение дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой. Прирост составил в среднем 26,8 м, что превышает минимальную клинически значимую разницу (порог – 25–30 м) и свидетельствует о существенном улучшении функциональных возможностей пациентов [21].

К важным эффектам относится и уменьшение ощущения нехватки воздуха при нагрузке по результатам субъективной оценки выраженности одышки по шкале Борга на 1 балл.

Анализ результатов анкеты САН показал, что при исходном дисбалансе, характерном для соматогенной астении (настроение выше, чем самочувствие и активность), достигнута значимая положительная динамика. Показатели шкал достигли нормальных значений и сближаются: самочувствие, активность и настроение достигали сопоставимых значений (все выше 5). Такая гармонизация отражает восстановление баланса физического и эмоционального состояния.

Ограничение исследования. Учитывали только краткосрочные эффекты аэробных тренировок без анализа долгосрочных исходов (частоты обострений, госпитализаций, выживаемости).

Заключение

Курс реабилитации с применением аэробных физических нагрузок позволил достичь клинически значимого улучшения функционального состояния пациентов с пневмокониозом – повышения толерантности к физической нагрузке. Это отразилось в приросте дистанции ТШХ на 26,8 м (p < 0,001) и снижении выраженности одышки по шкале Борга с 3 до 2 баллов (p < 0,001). Повышение толерантности к нагрузке связано с метаболической эффективностью аэробных тренировок: ускорением основного обмена веществ, редукцией жировой массы, ростом доли скелетно-мышечной мускулатуры, позитивной динамикой липидного профиля.

Поскольку конечной целью реабилитации пациентов с пневмокониозом наряду с улучшением физического здоровья является достижение психологического благополучия, тесным образом связанного с социальной адаптацией, важным показателем общей результативности реабилитации стало улучшение субъективных показателей самочувствия и активности теста САН.

Параметры спирометрии и сатурации кислорода существенно не изменились, что соответствует необратимому характеру фиброзных изменений и подчёркивает важность оценки интегральных функциональных тестов для контроля эффективности реабилитации.

* О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2024 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2025. С. 204.