Маркёры тяжести и модифицируемый фактор частой скелетно-мышечной боли у хирургов

Введение

Высокая распространённость среди врачей хирургических специальностей скелетно-мышечного болевого синдрома (СМБ), связанного с профессиональной деятельностью, представляет собой значимую медико-социальную проблему, оказывающую негативное влияние на здоровье медицинских работников, профессиональное долголетие и качество оказываемой помощи. По данным метаанализа, частота встречаемости СМБ в данной профессиональной группе достигает 68–80% [1–3]. Этиопатогенез нарушений связан с комплексом факторов трудового процесса, отнесённых к классам вредности по показателям тяжести и напряжённости: длительным статическим напряжением, вынужденной рабочей позой, стереотипными движениями высокой точности и неоптимальными эргономическими условиями в операционных [4–8]. На современном этапе развития медицины труда профилактика нарушений здоровья предполагает не только определение степени вредности и опасности условий труда, его тяжести и напряжённости, но и выявление донозологических состояний работающих, своевременное установление профессиональных рисков для здоровья [9]. СМБ – пример таких функциональных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА), одна из наиболее распространённых причин ограничения трудоспособности и обращения работников за медицинской помощью [10].

Несмотря на признание широкого масштаба проблемы, влияние клинических характеристик болевого синдрома на формирование его хронического высокочастотного течения у хирургов изучено недостаточно. Современные данные показывают, что хронизация боли – гетерогенный процесс, состоящий из нескольких компонентов: клинических характеристик боли (интенсивность, частота и продолжительность, локализация), прямых последствий для деятельности и анамнестических аспектов, в том числе обращения за медицинской помощью [11].

Именно в этом контексте идентификация конкретных клинических маркёров, в особенности высокой интенсивности и частоты эпизодов боли, ассоциированных с переходом в нарушающее трудоспособность состояние, приобретает особое значение, в том числе для обоснования профилактических мероприятий среди врачей хирургических специальностей.

Цель исследования – оценить ассоциации клинических и анамнестических характеристик, влияющих на выполнение профессиональной деятельности в операционной, с высокой частотой эпизодов скелетно-мышечной боли у врачей хирургических специальностей для разработки целевых профилактических мероприятий.

Материалы и методы

Дизайн и выборка. Исследование выполнено на базе ФГБНУ ВСИМЭИ в период с мая по ноябрь 2025 г. на основании анкетирования 104 врачей хирургических специальностей. Анкета разработана авторами на основе адаптированного Скандинавского опросника (Nordic Musculoskeletal Questionnaire, NMQ) [12] и числовой рейтинговой шкалы боли (ЧРШ), включала вопросы для оценки частоты, интенсивности и локализации СМБ за последние 12 мес хирургической деятельности в операционной. Анкета предварительно прошла пилотное тестирование. Критерии включения: стаж хирургической практики в стационаре более одного года, выполнение оперативных вмешательств в условиях операционного блока. Критерии исключения: отсутствие эпизодов СМБ за отчётный период. Ввиду пилотного характера исследования использовалась стратегия выборки доступности. В итоговый регрессионный анализ вошли данные 102 хирургов.

Переменные. В качестве зависимой переменной выбрана частота эпизодов боли, преобразованная в бинарный тип данных: 0 – исходные категории «редко» и «иногда» (n = 56; 54,9%); 1 – категории «часто» и «постоянно» (n = 46; 45,1%). Независимые переменные также были представлены в бинарном виде: обращение за медицинской помощью к специалистам (да/нет) и интенсивность боли по ЧРШ в баллах (< 4 и ≥ 4). Категориальная переменная «вынужденные паузы во время проведения операции из-за боли» включалась в модель с использованием фиктивных переменных; в качестве референтной категории была выбрана группа «никогда», что обеспечивало возможность оценки отношения шансов отдельно для категорий «редко/иногда» и «часто/постоянно». Переменная «занятия спортом» определялась как субъективно оцениваемая физическая активность, направленная на укрепление здоровья, с частотой не менее одного раза в неделю (да/нет). Под травмой опорно-двигательного аппарата (ОДА) в анамнезе понималось наличие в прошлом случаев нетяжёлых повреждений (да/нет).

Статистический анализ. Для выявления независимых ассоциаций использован метод бинарной логистической регрессии. Метод применён как ассоциативная (объяснительная) модель для количественной оценки связи между высокой частотой эпизодов СМБ и характеристиками, отражающими клиническую значимость болевого синдрома, его влияние на профессиональную деятельность в операционной, анамнестический фон, а также модифицируемый поведенческий компонент – регулярность физической активности. Таким образом, полученные оценки отношения шансов (ОШ) интерпретировались как меры статистической ассоциации.

Ввиду ограниченного объёма выборки и признаков разрежённости данных использована поправка Фирта (Firth’s penalized likelihood), обеспечивающая устойчивость оценок и позволяющая получить менее смещённые значения ОШ и их 95%-х доверительных интервалов (ДИ) по сравнению со стандартной оценкой максимального правдоподобия [13, 14]. Описательная статистика для долей представлена с 95% ДИ, рассчитанными методом Уилсона. Для количественных показателей при ненормальном распределении данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me [Q₁; Q₃]), при нормальном распределении – в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD); 95% ДИ для медианы рассчитан методом бутстреп. Нормальность распределения количественных показателей определяли по критерию Шапиро – Уилка.

Общую статистическую значимость модели оценивали по критерию отношения правдоподобия (LR χ²), а качество согласия модели с данными – по псевдо-R² Кокса – Снелла (Cox and Snell’s R²) и информационному критерию Акаике (AIC). Контроль мультиколлинеарности выполняли с использованием фактора инфляции дисперсии (VIF) с пороговым значением < 5. Дополнительно проводили диагностику модели, включавшую оценку влияния отдельных наблюдений (расстояние Кука, стандартизированные остатки) [15, 16]. Статистическую значимость оценивали при p < 0,05. Все вычисления выполнены с использованием программного обеспечения Jamovi (версия 2.6.44.0) и программной среды R (версия 4.5.2).

Результаты

Характеристики выборки. В исследование включены 102 врача хирургических специальностей: 84 мужчины (82,3%; 95% ДИ: 72,1–87,2) и 18 женщин (17,7%; 95% ДИ: 11,2–25,7) из многопрофильных стационаров. Возраст респондентов составил 37 [32; 45] лет. Антропометрические показатели имели нормальное распределение; средние значения составили: масса тела 87,2 ± 18,3 кг, рост 177 ± 7,6 см, ИМТ 27,7 ± 4,7 кг/м². Медианный хирургический стаж – 11 лет (95% ДИ: 10–13,5). Профессиональный состав включал 9 специальностей: нейрохирурги – 41,2% (n = 42), общие хирурги – 21,6% (n = 22), травматологи-ортопеды – 14,7% (n = 15), челюстно-лицевые хирурги –5,9% (n = 6), рентгенэндоваскулярные хирурги – 4,9% (n = 5), гинекологи – 3,9% (n = 4), урологи – 2,9% (n = 3), сосудистые хирурги – 2,9% (n = 3), онкологи – 2% (n = 2).

Распределение частоты эпизодов боли было следующим: «никогда» – n = 2 (1,9%; 95% ДИ: 0,5–6,7); «редко» (1–2 раза в месяц) – n = 23 (22,1%; 95% ДИ: 15,2–31); «иногда» (1 раз в неделю) – n = 33 (31,7%; 95% ДИ: 23,6–41,7); «часто» (несколько раз в неделю) – n = 36 (34,6%; 95% ДИ: 26,1–44,1); «постоянно» (ежедневно или постоянно) – n = 10 (9,6%; 95% ДИ: 5,3–16,8).

Интенсивность боли во время операций составила 4 [3; 5] балла по ЧРШ. СМБ умеренной и выраженной интенсивности (4 балла и более) регистрировалась у 45,1% (n = 46) респондентов. Наиболее часто боль локализовалась в поясничном отделе позвоночника – 65 (62,5%; 95% ДИ: 52,9–71,2), шейном отделе – 56 (53,8%; 95% ДИ: 44,3–63,1) и области плеч и надплечий – 47 (45,2%; 95% ДИ: 36–54,8). За медицинской помощью по поводу СМБ обращались 35 (34,7%; 95% ДИ: 25,8–43,9) респондентов.

Регрессионный анализ. По данным бинарной логистической регрессии с поправкой Фирта выявлены статистически значимые ассоциации высокой частоты эпизодов СМБ с клиническими характеристиками болевого синдрома, отражающими его влияние на выполнение работы в операционной, анамнестическим признаком и показателем физической активности (см. таблицу).

Наиболее выраженная положительная ассоциация установлена для частых и постоянных вынужденных пауз во время операций из-за боли (ОШ = 31,19; 95% ДИ: 4,31–226,01; p < 0,001). Положительная ассоциация также выявлена для обращения за медицинской помощью по поводу боли (ОШ = 7,98; 95% ДИ: 2,5–25,47; p < 0,001), высокой интенсивности боли (≥ 4 баллов по ЧРШ) (ОШ = 3,19; 95% ДИ: 1,04–9,75; p = 0,042) и наличия травм ОДА в анамнезе (ОШ = 4,94; 95% ДИ: 1,03–23,63; p = 0,046). Регулярная физическая активность (занятие спортом не реже одного раза в неделю) имела отрицательную ассоциацию с высокой частотой эпизодов боли (ОШ = 0,27; 95% ДИ: 0,08–0,9; p = 0,034). Для категории «вынужденные паузы редко» отмечена статистическая тенденция к положительной ассоциации (p = 0,054).

Значения VIF не превышали 1,13, что свидетельствовало об отсутствии значимой мультиколлинеарности между включёнными переменными. По результатам диагностики модели выявлено одно наиболее влиятельное наблюдение. Анализ чувствительности показал, что его исключение не изменяло направленности ассоциаций и подтверждало устойчивость результатов.

Обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о наличии статистически значимых ассоциаций между рядом изученных характеристик и высокой частотой эпизодов СМБ у врачей хирургических специальностей во время проведения операций. На основе силы, направления ассоциаций и их клинической интерпретации выявлено следующее.

Во-первых, высокое значение ОШ для частых (постоянных) вынужденных пауз во время операций из-за боли (ОШ = 31,19) указывает на сильную положительную ассоциацию данного признака с высокой частотой эпизодов СМБ. У хирургов, отмечавших частые (постоянные) паузы, шансы высокой частоты эпизодов СМБ были в 31 раз выше по сравнению с группой, не отмечавшей таких пауз. Необходимость регулярных перерывов во время операции из-за боли может рассматриваться как маркёр тяжести сформировавшегося болевого синдрома, сопровождающегося снижением работоспособности [17]. Следует отметить, что величина ОШ частично обусловлена бинарным характером сравнения: категория «часто/постоянно» отражает крайнюю степень выраженности признака и качественно отличается от референтной категории «никогда».

Вместе с тем выявленная умеренная положительная связь с высокой интенсивностью боли (≥ 4 баллов по ЧРШ; ОШ = 3,19) согласуется с фундаментальными представлениями, согласно которым высокая интенсивность боли рассматривается как клиническая характеристика, ассоциированная с персистенцией болевого синдрома и функциональными ограничениями [11]. Хирурги, оценивавшие боль как умеренную или сильную, имели более чем в три раза более высокие шансы её частого возникновения по сравнению с теми, у кого боль была слабой или отсутствовала.

Установленная сильная положительная ассоциация с обращением за медицинской помощью (ОШ = 7,98) может отражать субъективно воспринимаемую тяжесть состояния и недостаточную эффективность мер купирования боли. В данном контексте обращение к специалистам также следует интерпретировать как маркёр тяжести симптомов, сопровождающихся снижением работоспособности. Авторы [18] отмечали, что недостаточно контролируемая СМБ отрицательно влияет на качество жизни и сопряжена с существенными социально-экономическими последствиями, что подтверждает практику частых обращений пациентов с выраженными симптомами за медицинской помощью.

Обнаруженная ассоциация с наличием травм ОДА в анамнезе (ОШ = 4,94) соответствует патофизиологическим представлениям о снижении толерантности тканей и изменённом болевом восприятии после предшествующего повреждения [19]. Наличие травм в прошлом было связано с более высокой частотой эпизодов боли, что согласуется с результатами других исследований среди хирургов. Так, например, в работе Dixon F. и соавт. показано, что наличие предшествующей травмы у хирургов было связано с более высокой частотой болевых симптомов [20]. Данный анамнестический признак может рассматриваться как характеристика, ограничивающая функциональные возможности ОДА при выполнении хирургической работы. Это позволяет выделять отдельную профессиональную подгруппу, в отношении которой оправдана реализация целевых профилактических мероприятий.

С позиции медицины труда практическое значение имеет выявленная отрицательная ассоциация регулярной физической активности, которая относится к модифицируемым факторам (ОШ = 0,27). Данный результат означает, что у хирургов, занимающихся спортом не реже одного раза в неделю, вероятность высокой частоты боли была на 73% ниже, чем у их коллег, не поддерживающих такую активность. Такая закономерность соответствует современным клиническим рекомендациям, в которых физические упражнения рассматриваются в качестве базового компонента профилактики и терапии неспецифической СМБ [21, 22]. Полученные данные позволяют рассматривать поддержание физической активности как один из потенциальных элементов программ профилактики профессионально обусловленных болевых синдромов у хирургов.

Ограничения исследования. Интерпретация результатов должна учитывать ограничения исследования. Поперечный дизайн не позволяет доказывать причинно-следственные связи. Относительно небольшой объём выборки обусловил широкие ДИ для некоторых оценок ОШ.

Заключение

Высокая частота эпизодов СМБ у хирургов ассоциирована не только с клиническими маркёрами тяжести болевого синдрома, влияющими на выполнение операций (вынужденные паузы, обращение за медицинской помощью, высокая интенсивность боли), но и с анамнестической характеристикой (наличие травм опорно-двигательного аппарата в анамнезе) и модифицируемым фактором – нерегулярной физической активностью. Полученные данные обосновывают необходимость двухуровневого профилактического подхода в системе охраны труда: на организационном уровне – внедрение систем скрининга, ориентированных на раннее выявление хирургов, вынужденных делать паузы в работе из-за боли, как группы потенциально высокого риска; на индивидуальном уровне – разработка, продвижение и обеспечение доступности программ поддержания регулярной физической активности как модифицируемого фактора профилактики хронизации болевого синдрома. Дополнительно целесообразно учитывать наличие травм ОДА в анамнезе как критерий выделения профессиональной подгруппы, в отношении которой оправдана реализация целевых профилактических мероприятий.