Алекситимия и эмоциональное выгорание у медицинских работников

Введение

Высокие профессиональные нагрузки, разнообразные стрессогенные факторы, с которыми сопряжена профессиональная деятельность медицинского персонала, могут способствовать формированию эмоционального выгорания [1, 2]. Несмотря на большое количество работ, посвящённых изучению феномена эмоционального выгорания у медицинских работников, актуальность исследований в этой области сохраняется. Согласно современным метаанализам, распространённость выгорания среди медицинских работников варьирует от 30 до 70% в зависимости от специальности и региона [3], при этом в среднем каждый третий-четвёртый медицинский работник сталкивался с клинически значимыми проявлениями выгорания [4]. Одной из внешних детерминант эмоционального выгорания исследователи считают алекситимию [5]. В связи с этим изучение алекситимии как фактора, характеризующегося снижением способности к опознаванию и вербализации эмоций, создающего затруднения в коммуникативной сфере, проявляющегося в затруднении осознания как своего собственного эмоционального состояния, так и состояния партнёра по общению, представляет особый интерес для понимания механизмов формирования эмоционального выгорания. Выгорание сопровождается снижением способности к эмоциональному контакту, эмоциональной отстранённостью, и это позволяет предполагать, что оно может быть тесно связано с «эмоциональной слепотой» как защитным механизмом от негативных и подавляющих эмоций, то есть с алекситимией. В исследованиях, в том числе выполненных среди медицинских работников, показано, что между алекситимией и компонентами эмоционального выгорания существует связь [6–9]. Однако большинство исследований носит в основном описательный характер, при этом недостаточно изученной остаётся взаимосвязь алекситимии с широким спектром психологических особенностей личности в контексте эмоционального выгорания, в том числе у медицинского персонала.

В связи с вышеизложенным важно изучение особенностей проявлений эмоционального выгорания медицинского персонала и его взаимосвязи с алекситимическими чертами.

Цель исследования – выявить взаимосвязь алекситимии с психологическими особенностями и эмоциональным выгоранием у медицинских работников.

Материалы и методы

Исследования выполнены с участием среднего медицинского персонала терапевтического профиля (n = 45; средний возраст на момент обследования 44,4 ± 1,6 года; средний стаж в профессии 23,7 ± 1,6 года). Все обследованные были лицами женского пола. Психометрическое исследование выполнено посредством онлайн-опроса. Уровень алекситимии определялся с помощью русскоязычной версии Торонтской алекситимической шкалы (Toronto Alexithymia Scale (TAS)) [10], где суммарный балл ниже 62 принят за нормальный уровень алекситимии (неалекситимический тип личности), 62–74 – промежуточная степень алекситимии (группа риска), 74 балла и выше – явная алекситимия (алекситимический тип личности). Исследование составляющих эмоционального выгорания проведено с использованием опросника В.В. Бойко [11, 12]. Для измерения тревожности использовали «Шкалу оценки уровня реактивной и личностной тревожности» Спилбергера – Ханина [13], уровня депрессии – шкалу депрессии Зунга [13], вариантов копинг-поведения – методику Э. Хайма [14], механизмов психологической защиты – методику «Индекс жизненного стиля» (LSI) [15], характерологических особенностей личности – опросник К. Леонгарда (в модификации Г. Шмишека) [16].

Исследование выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (с поправками 2024 г.), не ущемляло прав и не подвергало опасности благополучие субъектов исследования, проведено с их согласия и одобрено Локальным этическим комитетом ФГБНУ ВСИМЭИ (заключения ЛЭК № 3 от 16.02.2021 г. и № 5 от 21.03.2023 г.).

Информацию обрабатывали с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office 2003 (в ОС Windows XP), статистического программного обеспечения Jamovi. Результаты исследований представлены в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей (Q₁–Q₃), экстенсивных (%) показателей и 95%-го доверительного интервала. Для изучения связи между признаками выполнен корреляционный анализ с расчётом коэффициента корреляции Спирмена (r_s), анализ таблиц сопряжённости, расчёты относительного риска. Задача сравнения решалась с помощью критерия Манна – Уитни, χ² с поправкой Йейтса.

Результаты

Ранее в наших исследованиях показано, что значительная часть обследованных медицинских работников испытывала симптомы эмоционального выгорания (ЭВ), при этом существовала реципрокная связь между выраженностью ЭВ, тревожностью, депрессией, характерологическими особенностями личности [17, 18].

В общей выборке обследуемых медицинских работников алекситимический тип личности по шкале TAS выявлен в 37,8 [22,3–51,1]% случаев, неалекситимический – в 22,2 [11,1–35,6]% случаев, у 40 [26,7–55,6]% респондентов выявлена промежуточная степень алекситимии (см. рисунок). Среднегрупповой показатель алекситимии (АТ) составил 71 (62–78) балл.

Для анализа психометрических параметров и проявлений ЭВ в зависимости от степени выраженности АТ группа обследованных была разделена на три подгруппы: 1-я – лица без выявленной АТ (n = 10; средний возраст 44,4 ± 4,1 года; средний стаж работы 22,1 ± 2,3 года); 2-я – лица с промежуточной степенью АТ (n = 18; средний возраст 43,4 ± 2 года; средний стаж работы 21,8 ± 2,3 года); 3-я – респонденты с явными признаками АТ (n = 17; средний возраст 45,5 ± 2,9 года; средний стаж работы 26,4 ± 2,8 года).

Сравнительная оценка психоэмоционального статуса показала, что лица с АТ имели значимо высокие уровни ситуативной (p = 0,004) и личностной (p = 0,004) тревожности, депрессию различной степени выраженности (p = 0,001) по сравнению с респондентами, у которых отсутствовала или была установлена промежуточная степень АТ (табл. 1).

Выполненный анализ также показал, что у лиц с разной степенью выраженности АТ наблюдались различия в структуре акцентуаций характера: у респондентов первой группы наиболее проявлены черты демонстративного (14 баллов), застревающего (15 баллов), гипертимного (15 баллов) и эмотивного (15 баллов) типов, у лиц третьей группы – застревающего (16 баллов), возбудимого (15 баллов), дистимического (15 баллов), тревожно-боязливого (15 баллов) и циклотимного (15 баллов) типов. Следует отметить отсутствие доминирования черт вышеуказанных акцентуаций, за исключением эмотивного типа (18 баллов), у медицинского персонала с промежуточной степенью АТ. Также установлена наибольшая напряжённость механизмов психологической защиты у лиц с явными признаками АТ: вытеснение, регрессия, проекция, интеллектуализация и реактивные образования. Анализ структуры совладающего поведения показал, что лица с АТ чаще использовали неадаптивные формы поведенческих стратегий (64,7 [41,2–88,2]% случаев). В то же время среди вариантов когнитивных и эмоциональных стратегий в 59,3 [33,3–77,8] и 70,6 [41,2–88,2]% случаев соответственно чаще использовались адаптивные и относительно адаптивные копинги.

Установлено, что у лиц с различной степенью выраженности АТ общий индекс выгорания соответствовал среднему уровню, однако у лиц с явной АТ значения индекса были статистически значимо выше (табл. 2).

Также выявлено, что уровень сформированности отдельных симптомов и фаз выгорания у респондентов различных групп отличался. Так, у лиц с АТ наблюдались статистически значимо высокие показатели фазы «напряжение» и формирующих её симптомов, при этом симптомы «переживание психотравмирующих обстоятельств», «неудовлетворённость собой» и «загнанность в клетку» можно считать сложившимися. Следует отметить, что у 52,9 [29,4–76,5]% лиц этой группы фаза «напряжение» сформирована в основном за счёт доминирования симптомов «переживание психотравмирующих обстоятельств» и «неудовлетворённость собой», у 23,5 [5,9–41,2]% фаза находилась в стадии формирования. При этом у респондентов с промежуточной степенью АТ эта фаза не сформирована в 55,6 [33,3–77,8]% случаев, у неалекситимических лиц – в 70 [40–99,7]% случаев.

У части обследованных во всех группах выявлена сформированность фазы «резистенция» (в первой группе – в 50 [20–80]% случаях, во второй – в 72,2 [50–88,9]% случаев, в третьей группе – в 64,7 [41,2–88,2]% случаев). Среди доминирующих симптомов, способствующих формированию этой фазы, следует выделить расширение сферы экономии эмоций у лиц без АТ и с промежуточной степенью АТ (70 и 50% случаев соответственно), у лиц с АТ – эмоционально-нравственную дезориентацию (35,3% случаев) и редукцию профессиональных обязанностей (47,1% случаев).

У значительной части обследованных формируется фаза «истощение» (в первой группе – в 50 [20–80]% случаях, во второй – в 77,8 [55,7–94,4]% случаев, в третьей – в 88,2 [70,6–100]% случаев). Для неалекситимических лиц и работников с промежуточной степенью АТ среди симптомов фазы «истощение» характерно доминирование эмоциональной отстранённости (40 и 33,3% случаев соответственно), для лиц с явными признаками АТ – деперсонализации и эмоционального дефицита (17,6 и 29,4% соответственно). В меньшей степени в фазе «истощение» выражен симптом психосоматических и психовегетативных нарушений.

С целью проверки гипотезы о роли алекситимии в формировании эмоционального выгорания был проведён корреляционный анализ связи между психоэмоциональными, характерологическими особенностями личности медицинских работников и симптомами фаз выгорания. Анализ взаимосвязей показал, что выраженность алекситимии статистически значимо коррелировала с ситуативной (r_s = 0,555; p = 0,0001) и личностной (r_s = 0,648; p = 0,0001) тревожностью, депрессией (r_s = 0,668; p = 0,0001), фазой «напряжение» (r_s = 0,616; p = 0,0001) и характеризующими её симптомами (переживание психотравмирующих обстоятельств – r_s = 0,444, p = 0,002; неудовлетворённость собой – r_s = 0,565, p = 0,0001; «загнанность в клетку» – r_s = 0,483, p = 0,001; тревога и депрессия – r_s = 0,538, p = 0,001), а также с симптомом «редукция профессиональных обязанностей» фазы «резистенция» (r_s = 0,545; p = 0,0001). Кроме того, установлена положительная взаимосвязь между алекситимией и типами акцентуации характера (возбудимый – r_s = 0,468, p = 0,001; дистимический – r_s = 0,676, p = 0,0001; тревожно-боязливый – r_s = 0,382, p = 0,01; циклотимный – r_s = 0,308, p = 0,042), напряжённостью механизмов психологической защиты (вытеснение – r_s = 0,580, p = 0,0001; регрессия – r_s = 0,369, p = 0,013; проекция – r_s = 0,295, p = 0,049; замещение – r_s = 0,368, p = 0,013; интеллектуализация – r_s = 0,348, p = 0,019) и поведенческими стратегиями совладания (r_s = 0,371; p = 0,012). Следует отметить, что выявлены отрицательные корреляционные связи между алекситимией и демонстративным типом акцентуации личности (r_s = −0,477; p = 0,001), механизмом психологической защиты «отрицание» (r_s = –0,408; p = 0,005).

С учётом выявленной ассоциированности алекситимии с проявлениями фаз выгорания были выполнены анализ таблиц сопряжённости и расчёт относительного риска. Установлено, что выраженность алекситимии увеличивала риск формирования фазы «напряжение» (RR = 5,54; 95% ДИ 0,85–35,89; χ² = 6,24; p = 0,013), симптома «редукция профессиональных обязанностей» фазы «резистенция» (RR = 3; 95% ДИ 0,67–9,302; χ² = 7,33; p = 0,007) в 3–5,5 раза.

Обсуждение

Изучение алекситимии у медицинских работников показало, что неалекситимический тип личности встречается в 22,2% случаев, промежуточная степень алекситимии – в 40% случаев, алекситимический тип личности – в 37,8% случаев, что частично согласуется с исследованиями других авторов. Так, в эмпирических российских и зарубежных исследованиях показано, что у медицинских работников различных специальностей выявлялся как высокий [7, 19], так и низкий [6, 19, 20] уровень алекситимии.

Сравнительный анализ психометрических параметров и проявлений эмоционального выгорания в зависимости от выраженности алекситимии показал, что у лиц с АТ регистрировались высокие уровни ситуативной и личностной тревожности, депрессия различной степени выраженности, что в целом не противоречит исследованиям, в которых отмечалось, что высокие показатели АТ могут быть значимо связаны с выраженностью депрессии и тревоги [21–23]. Установлено, что лица с АТ чаще использовали неадаптивные формы поведенческих стратегий, адаптивные и относительно адаптивные варианты когнитивных и эмоциональных стратегий, что частично согласуется с результатами исследований других авторов, изучавших неадаптивные поведенческие копинг-стратегии [24]. Преобладание же в структуре когнитивных и эмоциональных копингов адаптивных и относительно адаптивных стратегий можно объяснить тем, что у лиц с высоким уровнем АТ при обработке эмоциональной информации наблюдался специфический паттерн «раннее избегание» (early avoidance) [25], когда при предъявлении эмоциональных стимулов у лиц с АТ снижалась активация в миндалине и предклинье, что позволяло быстрее реагировать и не требовало большого вовлечения лобных и височных отделов коры больших полушарий, отвечающих за сложную семантическую обработку. Такую раннюю, почти автоматическую когнитивную реакцию можно интерпретировать как адаптивную когнитивную стратегию, которая позволяла быстро «отфильтровать» эмоциональную составляющую стрессора и перейти к его логическому анализу, не погружаясь в эмоции, то есть проблема эффективно решалась на уровне мыслей, а её эмоциональный контекст просто «выносился за скобки». Кроме того, можно предположить, что стратегии, которые определены нами как адаптивные, могут быть ригидными, заученными паттернами, позволяющими избегать эмоций, а не проживать и интегрировать их. В долгосрочной перспективе это может способствовать накоплению аллостатической нагрузки [26], так как эмоциональная сфера остаётся неотреагированной. В исследовании Parker и соавт. также показано, что у лиц с АТ могут сочетаться незрелые психологические защиты и некоторые адаптивные копинги, если они не требуют глубокой эмоциональной переработки [24]. Выявленная высокая напряжённость незрелых, невротических механизмов психологической защиты у лиц с высоким уровнем АТ (вытеснение, регрессия, проекция, интеллектуализация, реактивные образования), вероятнее всего, следует рассматривать как компенсаторный механизм, который позволял сохранять когнитивный контроль ценой накопления эмоционального напряжения.

Результаты наших исследований также показали, что уровень сформированности отдельных симптомов и фаз выгорания у лиц с различной степенью выраженности АТ отличался. Так, у лиц с АТ наблюдались статистически значимо высокие показатели фазы «напряжение» и формирующих её симптомов, при этом у более 50% лиц этой группы фаза «напряжение» была сформирована в основном за счёт доминирования симптомов «переживание психотравмирующих обстоятельств» и «неудовлетворённость собой». Поскольку симптомы «переживание психотравмирующих обстоятельств» и «неудовлетворённость собой» проявляются как осознание психотравмирующих трудно устранимых факторов [12], доминирование их у алекситимичных лиц выглядит не вполне логично. Это можно объяснить дисфункциональной природой эмоциональной переработки у алекситимичных лиц, то есть неспособностью адекватно реагировать на стресс через осознание и обсуждение, что может привести к его трансформации в хроническое состояние и тотальное самообвинение.

Среди доминирующих симптомов фазы «резистенция», отражающих развитость механизмов психологической защиты, у лиц без АТ и с промежуточной степенью АТ преобладало расширение сферы экономии эмоций, которое проявлялось полным или частичным исключением эмоций в ответ на психотравмирующие воздействия [12]. У алекситимичных индивидуумов наблюдалась эмоционально-нравственная дезориентация, усугублявшая неадекватную реакцию в межличностных отношениях и редукцию профессиональных обязанностей, проявляясь в сокращении обязанностей, требующих эмоциональных затрат. Невозможность вербализовать психотравмирующие обстоятельства и ситуации способна приводить к экономии ресурсов организма через деформацию профессионального поведения, а не через регуляцию эмоций, что подтверждается выявленной нами взаимосвязью между АТ и симптомом «редукция профессиональных обязанностей» фазы «резистенция» (r_s = 0,545; p = 0,0001). Связь симптома «редукция профессиональных обязанностей» с АТ можно объяснить когнитивно-поведенческим искажением защитного механизма: из-за низкого уровня эмоционального интеллекта алекситимичный индивидуум не имел возможности переработать хронический стресс и выйти из фазы «напряжение», в результате через сознательное упрощение, формализацию рабочих задач и сопутствующие этому этические деформации включается примитивная защита, направленная на снижение психоэмоционального напряжения.

Установлено, что у значительной части обследованных формируется фаза «истощение», при этом доли респондентов с промежуточной и явно выраженной АТ составляют 77,8 и 88,2% соответственно. Важно, что у лиц без АТ в 40% случаев эта фаза не была сформирована, у работников с промежуточной степенью АТ и явно выраженной АТ она сформирована в 16,7 и 11,8% случаев соответственно. Из симптомов, формирующих данную фазу, доминировали эмоциональная отстранённость у неалекситимических лиц и работников с промежуточной степенью АТ, деперсонализация и эмоциональный дефицит у индивидуумов с явными признаками АТ. По мнению Starita F. и соавт., АТ связана с нарушением способности обучаться на негативном эмоциональном опыте [27], поэтому специалист с явными признаками АТ не сможет гибко менять своё поведение, его стратегией будет упрощение (избегание) выполнения части профессиональных обязанностей. При этом такой способ защиты, вероятнее всего, не будет способствовать восстановлению ресурсов, а лишь временно снизит нагрузку, маскируя дезадаптацию, поэтому фаза «истощение» у лиц с АТ формируется чаще (по нашим данным, 88,2% случаев) и проявляется через эмоциональный дефицит и деперсонализацию. В исследованиях Javadzadeh A. и соавт. (2024), выполненном с участием медицинских сестёр, также показано, что между алекситимией и деперсонализацией существует умеренно значимая положительная корреляция (r = 0,441; p < 0,001) [20]. Нами установлено, что симптом психосоматических и психовегетативных нарушений фазы «истощение» выражен у обследованных медицинских работников в меньшей степени, но некоторые авторы рассматривают алекситимию как фактор риска развития психосоматических болезней [28].

В нашем исследовании выявлены в основном положительные корреляционные связи между алекситимией и психоэмоциональными, характерологическими особенностями личности, эмоциональным выгоранием, что согласуется с мнением ряда авторов [7, 8, 21–23, 29] и подтверждает тезис о том, что АТ тесно переплетена с базовыми структурами личности. Выявленная ассоциированность положительной направленности связи между уровнем АТ и выгоранием позволяет предполагать, что алекситимический радикал в структуре личности обследованных может способствовать снижению адаптивных ресурсов и становиться одним из факторов формирования выгорания. Нами установлено, что выраженность алекситимии увеличивала риск формирования фазы «напряжение», симптома «редукция профессиональных обязанностей» фазы «резистенция» в 3–5,5 раза.

Ограничением исследования является преимущественное включение респондентов одной профессиональной группы медицинских работников, что может не в полной мере отражать общую картину. Поскольку данные о врождённом или вторичном характере АТ у обследованных отсутствуют, результаты настоящего исследования не могут в полной мере ответить на вопрос, что первично: является алекситимия предиктором выгорания или выгорание выступает как причина алекситимии. Вероятно, необходимы лонгитюдные исследования в динамике, что позволит получить более полное представление об алекситимии и выгорании у медицинского персонала. Тем не менее результаты исследований показывают значимость изучения эмоционального выгорания у медицинских работников, демонстрируя неоднозначность изучаемых феноменов и подчёркивая необходимость дальнейших исследований в этой области.

Заключение

Результаты выполненного исследования свидетельствуют о том, что алекситимия является широко распространённым феноменом среди медицинских работников: более 37% обследованных имеют в структуре личности алекситимический радикал, у 40% диагностирована промежуточная степень алекситимии. У этих лиц регистрируются статистически значимо высокие уровни ситуативной, личностной тревожности, депрессия различной степени выраженности, им присущ специфический профиль личностных акцентуаций с доминированием возбудимого, дистимического, тревожно-боязливого и циклотимного типов, высокие показатели фазы «напряжение» и формирующих её симптомов. По результатам выполненных психометрических исследований алекситимию и эмоциональное выгорание следует рассматривать как взаимосвязанные компоненты, образующие сложный паттерн профессиональной дезадаптации медицинских работников. Наличие алекситимического радикала в структуре личности может способствовать формированию эмоционального выгорания. Возможно, присутствует и обратная связь, когда выгорание потенцирует развитие алекситимических черт. Полученные результаты обосновывают важность учёта личностных черт, в частности алекситимии, не только для понимания механизмов эмоционального выгорания, но и для разработки психопрофилактических мероприятий, в том числе индивидуальных, в рамках профилактики эмоционального выгорания медицинского персонала.